颈动脉狭窄的腔内治疗第一节 概述随着人们生活水平的提高,脑卒中(Stroke)的发病率日益增高,目前已经成为继心肌梗塞和恶性肿瘤的第三大致死性疾病。在缺血性脑卒中患者中,近1/3的发生与颅外颈动脉病变尤其是颈动脉狭窄有关。研究证实,在颈动脉狭窄程度>75%的患者中,1年内发生脑卒中的可能性为10.5%,5年发生的可能为30%-37%1。病因及临床表现颈动脉狭窄最常见的病因为动脉粥样硬化,其次为大动脉炎、肌纤维发育不良和放射线等其他因素。颈动脉狭窄引起脑部缺血,可表现为单眼失明或黑朦、单侧肢体或偏侧肢体无力、麻木、语言障碍、偏盲、霍纳氏综合征等。一般认为,根据症状持续的时间把颈动脉狭窄引起的脑缺血分成四种类型:短暂脑缺血发作(TIA,指持续时间小于24小时)、可逆性神经功能缺损(持续1天到3天)、进展性卒中、完全性卒中。前两型均为可逆性,经积极及时的治疗预后较好;后两型则为不可逆性脑梗塞,预后较差。诊断随着各种诊断手段的发展,对于无症状颈动脉狭窄的的检出已成为可能,为防治脑卒中提供了可靠的依据。目前较为常用的有多普勒超声、CT血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)以及数字减影血管造影(DSA)等。这些手段能够从不同角度反映血管病变的狭窄程度、形态、范围及回声或信号强度的特点等,可以为进一步的治疗提供多方面的信息。目前,颈动脉狭窄程度分级方法参照北美颈动脉外科学会(NASCET)标准:轻度(0-29%)、中度(30-69%)、重度(70-99%)。狭窄程度计算公式:(1—颈动脉最窄处直径/狭窄病变远端正常颈内动脉直径)×100%。治疗目前对于颈动脉狭窄的治疗方法主要有药物保守治疗、颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy CEA)和颈动脉腔内治疗术(Carotid angioplasty and stenting CAS)。三种方法中,药物治疗是基本治疗方法,主要为抗血小板药物治疗,如阿司匹林和波立维等,适用于所有颈动脉狭窄的患者。颈内动脉内膜切除术(CEA)已经被多组临床研究证明是治疗颈内动脉狭窄的安全、有效的手段,可以有效的预防和降低脑卒中的发生。近年来,随着介入技术在冠脉和周围动脉领域的应用,颈动脉腔内治疗(CAS)也逐渐引起人们重视,并得到迅猛发展,在一些不适宜手术的高危患者,CAS已经替代CEA,成为首选术式。第二节 颈动脉狭窄的腔内治疗最早的颈动脉腔内治疗(Carotid angioplasty and stenting CAS)开始于1980年,Kerber和 Mullan等成功尝试了尝试颈动脉球囊扩张,而颈动脉支架置入术由Marks等于1994年最早报道2。由于其微创性和有效性,颈动脉腔内治疗随后得到了迅速的发展和普及。随着介入器材的不断改进,尤其是脑保护装置的出现,CAS手术的安全性不断提高,并发症率不断降低,已经开始逐渐替代经典的CEA术式。在一些不适宜CEA手术的高危患者,CAS已经成为首选标准术式。CAS适于下列手术高危人群:1)严重心肺疾病,如严重心衰,无法耐受CEA手术者2)CEA术后再狭窄,需要二次手术,尤其是发生了对侧声带麻痹者。3) 外科手术无法解剖:位于或高于C2平面;或低于锁骨平面4) 放射线导致的颈动脉狭窄一、颈动脉腔内治疗的适应症和禁忌症颈动脉腔内治疗适应症和外科手术基本相同:1) 无症状患者,如果影像学检查发现颈动脉狭窄程度超过80%2)有症状患者(如中风、TIA发作、黑朦等),发现颈动脉狭窄程度超过50%颈动脉腔内治疗的禁忌症:1)进展性脑梗塞或3月内发生脑出血2)主动脉弓解剖位置困难或颈动脉严重迂曲,介入器材无法通过3)病变部位有新鲜血栓;大于99%的严重狭窄4)股动脉入路困难5)同侧颈动脉瘤或颅内存在动脉瘤6)有造影禁忌:如慢性肾功能不全或曾发生过严重造影剂过敏史7)严重的主动脉瓣狭窄二、颈动脉腔内治疗操作要点1、手术相关解剖术前仔细了解和评估颅脑动脉系统是非常重要的,评估应从主动脉弓到一直到颅内细小的分支动脉。主动脉弓的变异是影响手术操作的首要障碍。随着年龄老化和血管的硬化,人的主动脉弓顶点可能会向远端偏移,这使得选择进入头臂分支动脉时增加了难度,往往需要选择不同形状的导管。只有导管进入头臂分支动脉后,才能更换加硬导丝和长鞘进入目标动脉,从而完成整个腔内治疗过程。随着头臂动脉距主动脉弓顶点距离增加,手术难度也明显增加。有时左侧颈总动脉发自头臂干动脉,称为牛型主动脉弓,会使腔内治疗操作尤其困难。另外,还需注意颈总动脉和颈内动脉的形态,过于迂曲的颈动脉会大大增加腔内手术的难度,使导管导丝及脑保护装置难以通过。另外,还必须注意评估Willis环的完整性及颅内侧支循环情况。Willis环的变异非常常见,只有不到一半的人具有完整的Willis环。其中,比较常见的Willis环变异有前交通动脉重复畸形(18%),A1段发育不良或缺如(10%),后交通发育不良或缺如(33%)如发现颅内侧支循环建立不良,在进行颈动脉球囊扩张阻断一侧脑血流时,更容易发生脑缺血症状,而一旦发生远端栓塞,更容易发生严重的脑梗塞。2、术前准备:术前应详细询问病史,了解有无并发其他疾病,并进行完善的神经科查体。还要严格控制血压,但注意不能过低,防止加重脑缺血症状。术前需要每日口服阿司匹林100mg,波立维75mg,连续应用7天,还要预防性应用抗生素。一般认为,在进行CAS前,需要先行全脑血管DSA造影。一方面,了解主动脉弓及头臂分支动脉位置和角度,为腔内治疗准备。长鞘能否顺利进入颈总动脉是颈动脉腔内治疗能否成功的前提。如果头臂干或左颈总动脉的开口位于主动脉弓顶点近心端2cm(大约2个颈总动脉直径)以远,手术操作的难度会大大增加。另一方面,造影时还可以测量颈动脉病变段长度和狭窄程度,近端颈总和远端颈内动脉的直径,准备相应的球囊和支架,使后面的操作更加从容和顺畅。最后,术前全脑造影还可以仔细评估颅内动脉,了解有无动脉瘤和血管畸形,以及颅内侧支循环建立情况。同时,还可以把术前造影作为基准,了解术后颅内血供变化情况。3、手术过程及操作步骤:首先患者平卧于血管造影床,为防止术中患者躁动,可以将头部和双手、双足稍加固定。有专人监测血压、心率和氧饱和度,如患者情绪不稳定,可以给予适当镇静。1)股动脉逆行穿刺,置入5F动脉鞘。2)充分全身肝素化,一般为普通肝素钠100U/kg,静脉推注。3)导管选择进入病变侧颈总动脉,一般应用眼镜蛇Cobra或Simmons II造影导管。然后行颈动脉造影,选择合适角度,使颈内外动脉分叉完全展开,颈动脉病变段暴露最佳。4)在路途(Roadmapping)指引下,把加硬泥鳅导丝送入颈外动脉的分支远端,然后撤回造影导管及5F动脉鞘,此时,助手一定要固定住导丝,防止其跟随导管脱出。更换长鞘,长度一般为70cm到90cm,根据患者的身高不同来选择,直径一般为6F到9F,如果支架直径大于8mm,需要应用7F或更大的长鞘。长鞘送入颈总动脉时,需注意防止透光的扩张器会损伤病变段动脉,然后撤出扩张器。5)如果患者的颈外动脉闭塞,此时想把长鞘进入颈总动脉会比较困难。可以采用如下方法:应用尖端可以塑型的导丝,尖端塑成“J”形状,置入病变近端,然后推进长鞘,这样可以防止导丝尖端造成颈动脉狭窄段的意外损伤。6)长鞘到达颈总动脉后,支撑的加硬导丝和扩张器可以撤走,此时用肝素盐水持续冲洗长鞘相连的三通,防止内部血流淤滞形成血栓。然后,再次行颈动脉造影,选择适合角度,使颈动脉病变段显露最清楚。7)测量活化凝血时间(Activated clotting time ACT),一般维持大于250s,如果应用球囊阻断的脑保护装置,则需维持ACT在300s以上。同时,助手开始准备脑保护装置,冲洗球囊和支架中心腔备用。8)在路途(Roadmapping)引导下,应用微导丝(0.014或0.018-inch微导丝)及脑保护装置通过颈动脉病变段,到达颈内动脉岩骨水平的下方释放脑保护装置的滤器。然后造影,确定滤器的位置及滤器内血流通畅,为球囊扩张后作参照。如果应用球囊阻断式保护装置,需要分别阻断颈外动脉和颈总动脉,需要造影确定颈内动脉血流完全停滞。9)预扩张选用的球囊直径要比参考血管直径小,一般选用5mm直径的球囊即可。球囊扩张前,为防止颈动脉窦受压引起的反射性心动过缓和低血压,可以应用阿托品0.5mg肌肉注射,并可以反复应用。球囊扩张结束后再次行颈动脉造影,为支架置入定位。10)支架选择需要根据颈总动脉的直径,一般超出1到2mm,通常选用8-10mm直径,长30mm的镍钛合金支架。支架两端完全跨越病变段,一般从颈总动脉一直铺到颈内动脉,覆盖颈外动脉。开始释放支架时,应该缓慢,待远端部分支架完全打开固定后,再快速释放剩余部分,这样可以防止支架向远端移位。 11)适度的残余狭窄是可以接受的,一般不需要后扩张。有学者认为,后扩张可能会导致斑块切割和脱落,增加脑梗塞发生的危险,因此不应片面追求解剖形态学的完美。12)回撤脑保护装置,再行颈动脉造影和颅内动脉造影,了解颅内血供改善情况。如果发现局部血管痉挛,可以从长鞘内注射血管扩张药物,如婴粟碱和硝酸甘油。最后,应用血管缝合器或封堵器行穿刺点止血。4、术后注意事项手术结束后,需要密切监测患者的心率和血压,防止血压过高导致的脑出血或高灌注。有的患者术后会出现短暂的低血压,这是由于颈动脉窦受压迫刺激所致,给予充分补液治疗一般就可以纠正。只要患者没有明显的不适症状,如心绞痛等,心电图没有发现明显心肌缺血性改变,则不必给予升压药物。但如发生术后顽固性低血压,可以适当给予血管活性药物。术后继续口服阿司匹林,并应用终生,波立维应用3月即可。5、脑保护装置的应用无论是开刀手术还是腔内治疗,脑卒中都是主要的手术并发症。临床研究表明,CEA术后症状性脑卒中发生率为2%到5%,早期的CAS脑卒中发生率高达10%,但随着脑保护装置的应用,CAS的脑卒中发生率大大降低,已经和CEA接近,甚至更低。目前常用的保护装置有三种,分别是远端球囊保护,远端滤器保护和近端球囊保护装置。远端球囊保护装置是最早应用的脑保护装置,如PercuSurge,其最初应用于冠脉介入治疗以减少远端栓塞的发生率。这种保护装置的优点是操作简便,剖面小(low profile),可以通过高度狭窄病变。缺点是球囊阻断颈内动脉后,斑块颗粒可以随血流进入颈外动脉,可能会通过侧支循环进入颅内动脉引发脑梗塞;另外,阻断颈内动脉后,如果患者存在Willis环不完整,侧支循环代偿不良,对脑缺血耐受性差,可以发生不可逆的脑损伤。远端滤器保护是目前最常用的脑保护装置,如Angioguard(CORDIS)、Spider(EV3)、filterwire(BOSTON),其优点是在操作过程中可以保证颈内动脉血流的持续通畅。目前常用的滤器网孔直径为100um,可以拦截直径在此之上的斑块颗粒。缺点是直径小于100um的颗粒仍可通过网孔,会造成一定的脑损害,尽管通常症状不明显;另外,和球囊保护装置相比,滤器剖面较大,其通过高度狭窄病变的能力有所降低;最后,释放滤器时如果与血管贴壁不严,可能导致斑块颗粒从滤器边缘通过发生脑梗塞。近端球囊保护装置,如Moma,是利用球囊分别阻断颈总动脉和颈外动脉,使颈内动脉内血液倒流,从而避免微栓塞进入颅内脑循环。虽然操作起来比前两者复杂,但从理论上说近端球囊保护应该是最安全有效的脑保护装置。6、并发症及其防治脑卒中是CAS最常见的并发症,除此之外,还有术后低血压、心动过缓、脑高灌注、脑出血,以及支架内血栓形成等。脑卒中是由于术中栓子脱落造成,可发生在手术的各个阶段。因此操作时注意避免动作粗暴,尤其在输送导丝导管及脑保护装置时要注意。另外,为有效减少术中栓子脱落,术前充分应用抗血小板药物、术中充分抗凝也是十分必要的。一旦发生脑卒中,应立即给予溶栓、脱水、解痉和脑保护治疗。严重狭窄的颈动脉病变在腔内治疗术后,因同侧脑血流量显著增加,可能会发生严重脑水肿,甚至颅内出血,被称为术后脑高灌注。严格控制围手术期血压是预防术后脑高灌注的最有效手段。7、疗效及预后:评价近期或中期效果的首要指标是脑卒中的发生率。随着介入器材和操作技术的不断发展,尤其是脑保护装置的应用,颈动脉腔内治疗的脑卒中发生率正逐步下降。2004年,SAPPHIRE临床研究结果发布,该研究把入组患者随机分为CAS组和CEA组,每组各有167名患者入选,术后30天脑卒中发生率分别为3.1%和3.3%,未发现统计学差异。术后30天内两组中分别有1人和3人死亡,也无统计学差异。术后心梗发生率分别为4.4%和6.6%,CAS组明显好于CEA组,但大多数心梗患者都无明显症状,在术后常规检查时发现。术后1年,同侧严重脑卒中发生率CAS和CEA组分别为0和3.5%,心梗发生率分别为2.5%和8.1%,CAS组均明显优于CEA组。CAS术后1年和2年的再狭窄率分别为1.8%和3.2%3。目前,颈动脉腔内治疗已经逐渐发展成为颈动脉狭窄的一种安全、有效的治疗手段。虽然,同传统的颈动脉内膜切除术相比,其远期疗效有待进一步的观察,我们有理由相信,随着介入器材的不断发展和术者经验的不断积累,颈动脉腔内治疗必将发挥越来越重要的作用。1. Becquemin JP, Ben El Kadi H, Desgranges P, Kobeiter H: Carotid stenting versus carotid surgery: A prospective cohort study. J Endovasc Ther 10:687–694, 2003. 2. Dabrowski M, Bielecki D, Golebiewski P, Kwiecinski H: Percutaneous internal carotid artery angioplasty with stenting: Early and long-term results. Kardiol Pol 58:469–480, 2003. 3. Kastrup A, Skalej M, Krapf H, et al: Early outcome of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy in a single academic center. Cerebrovasc Dis 15:84–89, 2003. 4. Cremonesi A, Manetti R, Setacci F, et al: Protected carotid stenting: Clinical advantages and complications of embolic protection devices in 442 consecutive patients. Stroke 34:1936–1933, 2003. 5. Terada T, Tsuura M, Matsumoto H, et al: Results of endovascular treatment of internal carotid artery stenoses with a newly developed balloon protection catheter. Neurosurgery 53:617–623, 2003. 6. Bowser AN, Bandyk DF, Evans A: Outcome of carotid stent-assisted angioplasty versus open surgical repair of recurrent carotid stenosis. J Vasc Surg 38:432–438, 2003. 7. Bush RL, Lin PH, Bianco CC, et al: Carotid artery stenting in a community setting: Experience outside of a clinical trial. Ann Vasc Surg 17:629–634, 2003. 8. Yadav J, Wholey M, Kuntz R, et al; for the SAPPHIRE Investigators: Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med 351:1493–1501, 2004. 9. Jordan WD, Schroeder BS, Fisher WK, McDowell HA: A comparison of angioplasty with stenting with endarterectomy for the treatment of carotid artery stenosis. Ann Vasc Surg 11:2–8, 1997. 10. Sullivan TM, Gray BH, Bacharach JM, et al: Angioplasty and primary stenting of the subclavian, innominate, and common carotid arteries in 83 patients. J Vasc Surg 28:1059–1065, 1998. 11. Wholey M, for the ARCHeR Investigators: Data presented at the American College of Cardiology, 2003. 12. Berkefeld J, Martin JB, Théron JG, et al: Stent impact on the geometry of the carotid bifurcation and the course of the internal carotid artery. Neuroradiology 44:67–76, 2002. 13. Willfort-Ehringer A, Ahmadi R, Gruber D, et al: Effect of carotid artery stenting on the external carotid artery. J Vasc Surg 38:1039–1044, 2003. 14. Roubin GS, Yadav S, Iyer SS, Vitek J: Carotid stent-supported angioplasty: A neurovascular intervention to prevent stroke. Am J Cardiol 78:8–12, 1996. 15. Rosenfield J, Schainfeld R, Pieczak A, et al: Restenosis of endovascular stents from stent compression. J Am Coll Cardiol 29:328–338, 1997. 16. Johnson SP, Fujitani RM, Lyendecker JR, Joseph FB: Stent deformation and intimal hyperplasia complicating treatment of a post-carotid endarterectomy intimal flap with a Palmaz stent. J Vasc Surg 25:764–768, 1997. 17. Wholey MH, Wholey MH, Tan WA, et al: A comparison of balloon-mounted and self-expanding stents in the carotid arteries: Immediate and long-term results of more than 500 patients. J Endovasc Ther 10:171–181, 2003. 18. Schatz RA, Palmaz JC, Tio FO, et al: Balloon-expandable intracoronary stents in the adult dog. Circulation 76:450–457, 1987. 19. Willfort-Ehringer A, Ahmadi R, Gschwandtner ME, et al: Healing of carotid stents: A prospective duplex ultrasound study. J Endovasc Surg 10:636–642, 2003. 20. Sullivan TM, Ainsworth SD, Langan, EM, et al: Effect of endovascular stent strut geometry on vascular injury, myointimal hyperplasia, and restenosis. J Vasc Surg 36:142–149, 2002. 21. Crawley F, Clifton A, Markus H, Brown MM: Delayed improvement in carotid artery diameter after carotid angioplasty. Stroke 28:574–579, 1997. 22. Schillinger M, Exner M, Mlekusch W, et al: Acute-phase response after stent implantation in the carotid artery: Association with 6-month in-stent restenosis. Radiology 227:516–521, 2003.锁骨下动脉狭窄闭塞性疾病的腔内治疗第一节 概述锁骨下动脉狭窄闭塞性病变包括锁骨下动脉狭窄和闭塞,同下肢动脉闭塞性疾病相比,其发病率相对较低。动脉粥样硬化是锁骨下动脉狭窄闭塞的主要病因,而且发生部位多为动脉起始部,以左侧多见。病变累及范围多为主动脉弓分叉动脉起始部,直至椎动脉开口处。如果椎动脉以远的动脉发生闭塞,由于侧支循环代偿不佳,因此上肢缺血症状往往较重。其他病因还包括大动脉炎、放射线及化学药物、肌纤维发育不良和胸廓出口压迫等。临床表现锁骨下动脉发出椎动脉和腋动脉,因此同时供应大脑和上肢的血供,如果自椎动脉近端发生狭窄或闭塞,就会导致这两个区域血供竞争,从而发生窃血现象,导致某一区域发生缺血并发生临床症状。椎动脉窃血会导致椎基底动脉系统供血不足,主要为后脑缺血表现,如发作性头晕、视物模糊、复视、共济失调和眩晕等。上肢缺血的主要表现有感觉异常、皮肤苍白无力、挠动脉减弱、消失和肌肉疼痛等。上肢动脉急性缺血的症状和下肢动脉急性缺血相同,为5P征,即无脉(pulseless)、苍白(pallor)、疼痛(pain)、感觉障碍(paresthesia)和麻痹(paralysis)。既往曾行内乳动脉冠脉旁路术的患者,如发生同侧锁骨下动脉近端狭窄,可能会导致心绞痛发作。诊断如患者出现椎基底动脉缺血和上肢缺血的症状,应该测量双上肢血压,如差异超过20mmhg即提示头臂动脉病变可能。进一步行多普勒超声检查,可以发现头臂动脉的狭窄部位和狭窄程度,同时可以发现椎动脉的反向血流,提示椎动脉窃血。CTA和MRA也可以作为明确诊断的重要手段,同时为治疗方案的制定提供参考。DSA检查可以在检查局部病变、明确诊断的同时,进行颅内血供的详细评估,但由于其有创性,一般不作为常规诊断手段。治疗目前锁骨下动脉狭窄闭塞疾病的治疗方法主要有药物保守治疗、开放手术和腔内治疗术。三种方法中,药物治疗是基本治疗方法,主要为抗血小板药物治疗,如阿司匹林和波立维等,适用于所有患者。开放外科手术可以分为开胸手术和不开胸手术,术式有内膜切除和血管旁路术。开胸旁路手术创伤大,并发症发生率高达23%-25%,如脑卒中、乳靡胸、血胸和胸腔积液、膈神经损伤等,Horner综合症发生则更为常见,总体围手术期死亡率高达8%。不开胸旁路手术包括颈-锁骨下旁路和双侧锁骨下动脉旁路术,由于不需要开胸,创伤大大降低,并发症发生率在8%到15%之间。近年来,随着介入技术蓬勃发展,锁骨下动脉腔内治疗得到日益广泛的应用,同开刀手术相比,其创伤更小,并发症发生率更低,被证明是一种安全、有效的治疗模式。第二节 锁骨下动脉腔内治疗1980年,Bachman等首先成功实行了锁骨下动脉球囊扩张术,Queral等于1996年实行了首例锁骨下动脉支架置入术1。由于其创伤小、安全有效,腔内治疗迅速发展,已经开始取代开放手术成为锁骨下狭窄闭塞性疾病的首选治疗策略。对于锁骨下动脉狭窄性病变,绝大多数可以通过股动脉入路来完成。但对于闭塞性病变,由于股动脉入路无法对导管提供足够的支撑力来通过闭塞段,因此可能需要穿刺肱动脉,然后应用导丝分别从肱动脉和股动脉两个入路通过闭塞段。另外,对于主髂动脉严重狭窄甚至闭塞的患者,也需要从肱动脉入路操作。由于锁骨下动脉病变时肱动脉搏动弱,难以触及,往往需要超声引导下穿刺。锁骨下动脉病变腔内治疗操作要点我们以左侧锁骨下动脉病变为例介绍腔内治疗操作要点:首先病人平卧位,左侧上肢外展备肱动脉入路穿刺。监测血压、心率和氧饱和度。1)股动脉逆行穿刺,置入5F动脉鞘。2)应用猪尾造影导管于升主动脉造影,了解病变动脉的位置和狭窄程度。3)交换加硬导丝作为支撑,撤回5F动脉鞘,更换为6F动脉长鞘或Guiding导管。造影,调整长鞘位置,到达锁骨下动脉的起始部,此时支撑导丝和扩张器可以撤走,用肝素盐水持续冲洗导鞘的相连的三通,防止内部血流淤滞形成血栓。4)通过长鞘行锁骨下动脉造影,选择适合角度,使动脉病变段显露最清楚。根据锁骨下动脉开口角度,选用5FCobra、Vitek或多功能导管作为选择导管。然后,在路途(Roadmapping)引导下应用导丝(多用0.018-inch微导丝,根据狭窄程度也可用0.014-inch或0.035-inch导丝)通过左侧锁骨下动脉病变段,到达远端腋动脉。5)导管跟进至病变段动脉远端后更换为加硬导丝或Amplatz导丝。6)扩张选用的球囊根据锁骨下动脉直径,一般选用8mm或6mm直径的球囊。球囊扩张时,注意避免扩张椎动脉开口,防止破碎的斑块造成椎动脉栓塞。球囊扩张结束后再次行锁骨下动脉造影,如结果不满意(残余直径狭窄超过20%或跨病变压力差超过10mmhg),则需要置入支架。7)支架多选择镍钛合金的自膨式支架,也可选用球扩式支架。直径参考锁骨下动脉的直径,长度完全跨越病变段,但应尽量避免覆盖椎动脉及内乳动脉,以避免影响二者的血供。 8)如果锁骨下动脉病变为闭塞,选择股动脉入路时由于导丝缺乏支撑力,可能会难以通过闭塞段。这时可以采用肱动脉穿刺入路,应用6F挠动脉鞘,5F多功能导管作为导引,应用导丝通过闭塞病变,然后行球囊扩张和支架置入。肱动脉入路还可应用于右侧锁骨下动脉狭窄时,这样可以减少对颈动脉的干扰。9)如果锁骨下动脉病变累及椎动脉,在行锁骨下动脉球囊扩张时,为防止椎动脉闭塞,应该在椎动脉内置入0.018-inch或0.014-inch微导丝,也可以在扩张时采用双球囊扩张的“Kissing”技术。腔内治疗并发症同其他部位相同,锁骨下动脉腔内治疗常见并发症为穿刺点出血、皮下血肿、假性动脉瘤、穿刺动脉血栓形成、远端肢体栓塞、脑卒中等。椎动脉栓塞引发的脑卒中很少见,文献报道发生率在1%左右,容易发生于对侧椎动脉存在病变及双侧颈动脉有重度狭窄的患者。Ringelstein等研究发现,锁骨下动脉窃血的患者,球囊开通锁骨下动脉后,椎动脉并不会立即恢复正向血流,一般需要20秒到20分钟时间,椎动脉才逐渐恢复正向血流,这可能是脑卒中发生率低的原因2。中远期疗效及预后Henry等连续治疗并随访了120例锁骨下动脉病变的患者(动脉粥样硬化110例,其他为动脉炎、放疗术后和肌纤维发育不良等),腔内治疗狭窄性病变技术成功率(指残余直径狭窄率小于30%)高达91%,而对于闭塞性病变成功率只有47%,总体并发症发生率5.3%。随访五年目标血管再狭窄率,狭窄病变为5.7%,而闭塞病变为12%3。目前资料表明,锁骨下动脉腔内治疗创伤小、并发症发生率低,中远期通畅率理想,已经逐渐取代开放手术成为锁骨下动脉狭窄性疾病的首选治疗方式。对于锁骨下动脉闭塞性病变,腔内治疗仍然可以成为首选术式,如操作不成功,再择期行开放旁路手术。随着介入器材的发展和操作者经验的积累,腔内治疗将在锁骨下疾病领域发挥越来越重要的作用。1. Parrott JC: The subclavian steal syndrome. Arch Surg 88:661, 1964. 2. Berguer R, Gonzalez JA: Revascularization by the retropharyngeal route for extensive disease of the extracranial arteries. J Vasc Surg 19:217, 1994. 3. Bachman DM, Kim RM: Transluminal dilatation for subclavian syndrome. AJR Am J Roentgenol 135:995, 1980. 4. Mathias K, Schlosser V, Reimke M: Catheterization of subclavian occlusions [in German]. ROFO Fortschr Geb Rontgenstr Nuklearmed 132:346, 1980. 5. Queral LA, Criado FJ: The treatment of focal aortic arch branch lesions with Palmaz stents. J Vasc Surg 23:368, 1996. 6. Becker GJ, Benenati JF, Zemel G, et al: Percutaneous placement of a balloon-expandable intraluminal graft for life-threatening subclavian arterial hemorrhage. J Vasc Interv Radiol 2:225, 1991. 7. Hilfiker PR, Razavi MK, Kee ST, et al: Stent-graft therapy for subclavian artery aneurysms and fistulas: Single-center mid-term results. J Vasc Interv Radiol 11:578, 2000. 8. Bergman RA, Thompson SA, Afifi AK, et al: Compendium of Human Anatomic Variation: Text, Atlas and World Literature. Baltimore, Urban and Schwarzenberg, 1988. 9. Freed K, Low V: The aberrant subclavian artery. AJR Am J Roentgenol 168:481, 1997. 10. Berguer R, Kieffer E: Surgery of the Arteries to the Head. New York, Springer-Verlag, 1992. 11. Molz G, Burri B: Aberrant subclavian artery (arteria lusoria): Sex differences in the prevalence of various forms of the malformation: Evaluation of 1378 observations. Virchows Arch Pathol Anat Histopathol 380:303, 1978. 12. Bayford D: An account of a singular case of obstructed deglutition. Memoirs Med Soc London 2:275, 1794. 13. Shuford WH, Sybers RG, Gordon IJ, et al: Circumflex retroesophageal right aortic arch simulating mediastinal tumor or dissecting aneurysm. AJR Am J Roentgenol 146:491, 1986. 14. Hastreiter AR, D’Cruz IA, Cantez T: Right-sided aorta. Part 1: Occurring of right aortic arch in various types of congenital heart disease. Br Heart J 28:722, 1966. 15. Cina CS, Althank H, Pasenau J, Abouzahr L: Kommerell’s diverticulum and right-sided aortic arch: A cohort study and review of the literature. J Vasc Surg 39:131, 2004. 16. Williams GD, Edmonds HW: Variations in the arrangements of the branches arising from the aortic arch. Anat Rec 62:139, 1935. 17. Berguer R, Morasch MD, Kline RA: Transthoracic repair of innominate and common carotid artery disease: Immediate and long-term outcome for 100 consecutive surgical reconstructions. J Vasc Surg 27:34, 1998.
摘要 目的 探讨外科杂交手术在治疗累及弓上分支的胸主动脉疾病中的应用。方法 回顾性分析1998-2008年43例外科杂交手术病例。术前行主动脉弓造影,按照病变累及主动脉弓上分支动脉的程度分为三组,分别应用外科技术重建弓上动脉,然后行胸主动脉腔内修复术。结果 所有病例手术成功完成,支架血管成功释放,腔内修复术后近端I型内漏发生率18.6%(8/43),无脑缺血及严重上肢缺血症状发生。血管移植物5年累及通畅率82%。结论 对于累及弓上分支的胸主动脉病变,外科杂交手术目前是比较安全有效的理想术式,远期疗效有待进一步观察。 关键词 主动脉;外科手术;支架 Hybrid operation to treat thoracic aorta diseases involving aortic archJIA Xin,GUO Wei,LIU Xiao-ping,YIN Tai,XIONG Jiang, ZHANG Hong-peng,ZHANG Guo-hua,LIANG Fa-qi Department of Vascular Surgery,PLA General Hospital,Beijing 100853,ChinaCorresponding author: GUO Wei Email:pla301dml@vip.sina.comAbstract Objective To investigate the hybrid treatments of thoracic aorta diseases involving supraaortic great vessels. Methods 43 cases were reviewed during 1998 to 2008.All cases were divided into three groups according to the degree of aortic arch involvement. Different types of surgical reconstruction of supraarotic vessels were firstly underwent in all cases and then endovascular repair were completed. Results The hybrid procedures succeeded in all cases and the perioperational bypass graft patency were 100%. The short term type I endoleak rate were 18.6%(8/43). The accumulative 5 year patency of bypass graft were 82%. No severe complications were found in brain and upper extremity. Conclusion Up to now, hybrid operation is a safe and effective procedure to treat complex thoracic aorta diseases involving supraaortic great vessels. The long term result still need more proof.Key words aorta;surgical procedures; stents胸主动脉疾病主要包括胸主动脉瘤(Thoracic aortic aneurysm, TAA)和胸主动脉夹层(Thoracic aortic dissection, TAD),均是严重危害人们健康的灾难性疾病,对于累及弓部的胸主动脉疾病,外科处理难度很大。本文回顾性分析了1998年12月至2008年12月我中心收治并手术的43例累及主动脉弓的胸主动脉疾病,希望指导今后的治疗。资料和方法资料 本组共计43例,男性33例,女性10例,平均年龄57.3岁(30~81岁)。其中TAD 29例,包括Standford A型夹层5例, B型夹层24例;TAA 14例。伴发疾病包括:高血压病37例,冠心病26例,心肌梗死9例,脑梗塞11例,慢性心功能不全9例,慢性阻塞性肺疾病13例,慢性肾脏功能不全19例。按照病变累及主动脉弓的程度可以分为如下三组:A组,病变近端累及或距离左侧锁骨下动脉小于15mm,共20例;B组,病变近端累及或距离左侧颈总动脉小于15mm,共19例;C组,病变近端累及或距离头臂干动脉小于15mm,共4例。方法术前术中充分评估脑循环灌注情况:所有病例术前行脑部CT或MRI检查,初步了解是否存在颅内原发病灶;术中先行主动脉及弓上分支造影,然后行双侧颈动脉及椎动脉选择性造影,评估全脑循环灌注情况。并行Matas试验,详细了解Willis环交通状况,以指导手术方案的选择。外科手术重建弓上分支动脉:A组:对于大多数累及左侧锁骨下动脉的病例都可以直接行腔内修复术,而不需要重建左侧锁骨下动脉。本组病例均为行脑动脉造影评估时发现右侧椎动脉纤细或发育不良,为避免可能发生的脑缺血,先用外科手术方法重建左侧锁骨下动脉,然后行胸主动脉腔内修复术,覆盖左侧锁骨下动脉开口。左侧锁骨下动脉重建方法如下:1)双侧锁骨下动脉人工血管旁路,左侧锁骨下动脉近端结扎;2)左侧颈总-左侧锁骨下动脉人工血管侧侧旁路,左侧锁骨下动脉近端结扎;3)如果术中发现左侧锁骨下动脉长度足够,直接行左侧锁骨下-左侧颈总动脉端侧吻合术。B组:左侧颈总动脉外科重建方式如下:右颈总-左颈总动脉人工血管旁路术;或行右侧锁骨下-左侧颈总动脉人工血管旁路术,结扎左侧颈总动脉近端。左侧锁骨下动脉的处理原则同A组。血管重建完成后再行胸主动脉腔内修复术,覆盖左侧颈总动脉开口。C组:应用腔内技术重建或保留头臂干动脉,应用外科技术重建左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。本组人工血管移植物全部选用GORETEX 直径8mm PTFE内支撑环血管。1.2.3动脉暴露及切口选择:颈总动脉暴露采用同侧胸锁乳突肌前缘纵行切口或横行切口,或锁骨下动脉暴露采用同侧锁骨上横行切口。1.2.4胸主动脉腔内修复术:弓上分支动脉血管重建完成后,行胸主动脉腔内修复术,见文献1,2。1.2.5 随访:分别在术后3、6、12个月和以后每年以CTA进行随访,扫描范围自主动脉弓上至髂股动脉,观察支架血管形态、假腔血栓形成情况、人工血管移植物通畅性和内漏情况,同时了解有无脑部和上肢缺血等并发症发生。结果术后结果: A组20例患者均成功重建左侧锁骨下动脉,其中9例采用左侧颈总-左侧锁骨下动脉侧侧人工血管旁路术,7例采用左侧锁骨下-左侧颈总动脉直接端侧吻合术,4例采用双侧锁骨下动脉人工血管旁路术。B组19例患者均成功重建左侧颈总动脉,术式全部应用右侧颈总-左侧颈总人工血管旁路术。C组4例患者均应用腔内技术保留或重建头臂干动脉,然后应用外科技术重建弓上分支动脉。所有支架血管均成功释放,定位准确,技术成功率100%,无围手术期死亡。术后即行胸主动脉DSA造影,支架近端锚定区I型内漏8例,发生率为18.6%(8/43),由于内漏量较小,均未行进一步处理,术后随访。术后无脑缺血及严重上肢缺血症状发生。随访结果:本组病例38例得到随访,5例失访,随访率11.6%,随访时间1个月~84个月,平均39.3个月。2例随访期间突然死亡(14月和34月),不除外瘤体破裂;3例死于急性心梗,1例死于胃癌转移。重建血管移植物5年累积通畅率为82%。术后早期I型内漏的8例病例中,1例失访,5例随访3个月后内漏消失,2例随访内漏持续存在,且瘤体持续增长,行二次手术。讨论胸主动脉夹层和胸主动脉瘤是非常凶险的主动脉疾病,死亡率高。近年来兴起的主动脉腔内修复术创伤小,近期疗效确实,逐渐成为治疗该疾病的首选方案。腔内修复术的技术关键是保证支架血管近端要有足够的锚定区,但当胸主动脉病变累及主动脉弓时,如何保留弓上分支动脉,从而避免影响脑部和上肢的正常血供,是一个棘手的问题。外科杂交技术即先利用外科技术重建弓上分支动脉,增加近端锚定区,然后应用腔内技术修复胸主动脉病变,可以很好解决上述矛盾3-5。A组病例左侧锁骨下动脉的重建方法首选左侧颈总动脉-左侧锁骨下动脉人工血管旁路术,然后自椎动脉内侧结扎左侧锁骨下动脉近端。如果游离发现左侧锁骨下动脉近端足够长,也可以自椎动脉和左侧胸廓内动脉近心端横断锁骨下动脉,近端结扎,远端翻上与左侧颈总动脉行端侧吻合。上述两种方法均比较符合正常生理的血流动力学,而且人工血管移植物长度短,远期效果更好。B组病例全部采用右侧颈总动脉-左侧颈总动脉人工血管旁路术,左侧颈总动脉近端结扎,人工血管分别与双侧颈总动脉行端侧吻合。人工血管隧道一般采用颈前皮下隧道,其优点是创伤小,应用方便,但是可能会压迫气管,而且由于移植物位置表浅,对于皮下脂肪少者,会影响颈部外观。为克服上述缺点,也可以采用自气管后间隙打隧道,该方法虽然更加符合血流动力学,但是创伤比前一种方法要大。C组病例为病变近端累及或距离头臂干动脉小于15mm。本组均应用腔内技术保留头臂干动脉,应用外科技术重建左侧颈总动脉和左侧锁骨下动脉。除此以外,还可以采用外科手段,自升主动脉重建头臂干等弓上分支动脉。但是该方法必须采用胸部正中切口,因此手术创伤和围手术期风险也相应增加。本组病例尽管通过外科杂交手术,增加了近端锚定区,但是仍然有18.6%近端I型内漏发生率。主要原因是近端瘤颈区域主动脉钙化和迂曲,导致支架血管近端与主动脉贴壁不严,从而发生I型内漏。我们认为,解决这个问题需从产品设计入手,增加支架血管主体的柔顺性,柔顺性越好的支架血管近端I型内漏发生比率越低。另外,支架血管主体应该尽量多的跨越主动脉弓峡部区域,向近端前进释放,因为主动脉峡部区域是近端I型内漏最容易发生的区域。如果近端内漏量不大,可以定期随访复查,如果发现内漏持续存在,而且瘤腔不断增长,需要考虑再次手术治疗。参考文献[1]郭伟,刘小平,梁发启等. 经颈动脉腔内技术重建主动脉弓治疗Stanford A型夹层动脉瘤(附1例报告). 中国实用外科杂志,2005,25(8):471-473。[2]郭伟,盖鲁粤,刘小平等. 主动脉夹层腔内修复术178例术后早期疗效分析. 中华外科杂志,2005,43(14):921-925。[3]Drenth DJ, Verhoeven EL, Prins TR, et al. Relocation of supra-aortic vessels to facilitate endovascular treatment of a ruptured aortic arch aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg,2003,126:1184–1185.[4]Lee JT, White RA. Current status of thoracic aortic endograft repair. Surg Clin North Am, 2004,84: 1295–1318.[5]Tim C Rehders, Michael Petzsch, Hüseyin Ince, et al. Intentional occlusion of the left subclavian artery during stent-graft implantion in the thracic aorta: risk and relevance. J Endovasc Ther,2004,11(6):659-666.
贾鑫、刘小平、熊江、张宏鹏、刘蒙、杜昕、张敏宏、郭伟【摘要】目的 本研究为单中心前瞻性随机对照研究,比较大隐静脉传统剥脱术和泡沫硬化剂注射联合高位结扎术治疗大隐静脉曲张的临床效果。主要临床观察指标为患者术后恢复时间,术后疼痛程度和术后复发率,次要观察指标为围手术期并发症发生率。方法 2009年3月到11月,连续录入60名大隐静脉曲张患者,随机分为两组,每组30人,一组行传统剥脱手术,另一组行高位结扎联合泡沫硬化剂注射治疗。结果 1人术前退出研究,余59例手术按计划完成。泡沫硬化剂组手术时间明显短于传统手术组(中位数分别为43分钟和65分钟,p肺栓塞和严重的药物过敏等)发生。5、术后随访结果本研究中,两组患者的CEAP分级术后均比术前有明显下降(术前中位数4,术后为1,p,实际上由于切口只局限于腹股沟区域,该方法完全可以在局部麻醉下完成。另外,同传统手术相似,泡沫硬化剂组的并发症发生率较低,而且均不严重,大多不需要进一步处理和治疗。中期随访结果表明,两种手术方式在大隐静脉主干闭塞率和术后复发率上没有明显差异。理想的大隐静脉手术方式应该一方面简单安全,以微创为特点,另一方面还应该具有很好的远期疗效,术后复发率低。以此为出发点,我们设计了大隐静脉高位结扎联合泡沫硬化剂注射的新术式,希望可以把传统手术和现代微创技术很好的结合。本研究初步证明了该术式术后早期临床效果由于外科传统手术,但长期疗效还需要更长的时间和更大样本量的观察和研究。
PAD腔内治疗,循证之路有多远?贾鑫中国人民解放军总医院血管外科【摘要】本综述回顾了过去一年里外周动脉疾病(PAD)腔内治疗领域的新进展和新证据。这些新进展包括各种腔内治疗新技术,如支架设计、斑块切除设备的进一步改进和药物涂层球囊的研发和应用,旨在提高腔内技术治疗的成功率,尤其是治疗长段闭塞病变的成功率。众多的临床研究不断的提供新证据,检验各种治疗方法的近期和远期效果,为临床工作提供重要参考,但是由于种种原因,大多数临床研究仍存在缺陷。过去的一年,腔内治疗在外周动脉疾病(PAD)领域延续着以往快速进展的势头,不断有新技术、新器械被研发并投入临床应用。循证医学领域也取得了很多进展,一系列多中心随机对照临床研究得以开展,新的研究结果不断发表公布,进一步指导临床工作和决策,推动着医学模式从以往的经验医学向循证医学转变。PAD腔内治疗的证据对于轻中度跛行的PAD患者,该采用保守治疗还是手术治疗,那种方法远期效果更好,这个问题长期以来一直存在着争议。著名的MIMIC31即是针对这个问题而设计的国际多中心的随机对照研究。该研究分为两个部分,分别为主髂动脉或股腘动脉病变同时合并轻中度跛行,研究目的是比较腔内治疗PTA是否比保守治疗(包括指导性锻炼Supervised exercise和最佳药物治疗Best Medical Treatment)有更好的中远期疗效。2008年公布研究最终结果,腔内治疗PTA组比保守治疗组有明显疗效,在股腘动脉病变组,随访24月患者步行距离比保守治疗组增加了38%(p=0.04);在主髂动脉组,步行距离增加了78%(p=0.05)。但遗憾的是,本研究原计划招募340名受试者,实际上最终只有127人入组,其中股腘动脉组93人,主髂动脉组34人。有相当数量的受试者原本随机到PTA组,但由于后来症状自行缓解,因而未按计划行PTA治疗;另外,有15%的受试者由于身体情况太差(如心肺功能差,无法应用平板试验Treadmill test完成评估),因此无法完成预定的随访。MIMIC3研究的最后结论是,尽管PTA有一定的疗效,考虑到其并发症及相对昂贵的医疗费用,因此对于轻中度跛行的患者,尤其是合并严重内科疾病的患者者,是否积极采用腔内治疗,需要慎重考虑。对于重度跛行和重症肢体缺血(CLI)患者,目前一般都认为,开刀旁路手术远期效果好,但手术创伤及风险相对高,腔内治疗创伤相对小,但远期效果相对差。然而,该观点长期以来一直缺乏有说服力的证据支持。针对这个争议点设计了多中心随机对照研究BASIL(Bypass versus Angioplasty in Severe Ischemia of the Leg)2,该研究共持续进行了5.5年,先后有452名受试者随机入组,主要比较开刀旁路手术和PTA对于CLI患者的中远期疗效。该研究结果也于2008年公布,显示开刀手术组和PTA组在远期保肢生存率上无明显差异(HR 1.07, 95% CI 0.72-1.6),这似乎与研究设计的预期结果不太一致。深入分析其原因,BASIL研究同其他RCT研究存在一样的缺陷,样本量小,入组标准不一致(肢体缺血程度、动脉病变严重程度),随访难于坚持导致资料不连续等。在本研究中,只有48%的受试者可以坚持随访到3年,只有22%随访到4年,受试者4年总体生存率只有50-60%,这些都会由于分析样本量小而导致结果偏倚;另外,本研究中开刀手术组伤口感染发生率高达23%,与既往临床研究差距很大,也可能会导致其结果不具有代表性。药物洗脱支架(Drug eluting stent)2006年结束的SIROCCO多中心临床研究3,4,比较药物洗脱镍钛合金支架与裸支架治疗SFA病变的效果,虽然随访6月结果显示药物洗脱支架通畅率稍高于裸支架,但是随访24月结果两者无明显差异,分别为24%和25%。该结果与之前的冠脉治疗数据差别较大,原因可能为SFA与冠脉的解剖生理学差异以及支架药物涂层浓度差异等因素有关。目前正在开展的ZILVER 非对照临床研究5,评估新型的药物洗脱镍钛合金支架Zilver PTX(COOK)治疗膝上动脉病变疗效,该研究计划招募480人,包括美国、德国和日本等多家中心参与,初步结果令人鼓舞,共有435人随访6月,免于TLR率(Free from TLR)达到96%,支架断裂率只有1%;200人随访12月,免于TLR率(Free from TLR)达到88%,支架断裂率2%。有关药物洗脱支架在膝下动脉病变的应用,Scheinert6,7等发表随机对照临床研究结果,比较Cypher(CORDIS)和球囊扩张裸支架治疗膝下动脉病变。入组标准为病变长度小于3cm,只需置入一个支架,研究分为两组,各30例,共有60例,平均随访时间9.3月,累积主要不良事件发生率在两组分别为10%和46.6%,再狭窄率两组分别为1.8%和53%,TLR分别为0和23.3%,结果对药物洗脱支架很有利。今年欧洲又启动了另一项多中心随机对照研究,比较另一种药物洗脱支架Xience V(everolimus eluting stent,ABBOTT)和球囊扩张裸支架Multilink vision(ABBOTT)在膝下动脉病变的疗效,目前正在进行中。用于膝下动脉的自膨式支架虽然药物洗脱球囊扩张支架在膝下动脉取得了不错的结果,但是仍然存在很多的疑虑,如果该支架应用于迂曲钙化严重的动脉(如胫前动脉)或近踝部易受压迫的动脉时,可能会增加支架断裂的可能性。Xpert(ABBOTT)即是针对膝下动脉设计的自膨式镍钛合金支架,其支架直径比较小,可兼容018导丝系统,最小可用于2mm直径动脉,且输送器剖面小,可通过4F鞘。最近公布的临床研究8,9结果显示,术后随访1年,支架内双向再狭窄率(Binary restenosis )20.9%,累积保肢率最高可以达到95.9%。支架血管(Stentgraft)Viabahn是一种自膨式镍钛合金支架衬有PTFE移植物的支架血管,其前身为Hemobahn,目前是唯一经过由FDA批准可以应用于SFA病变的支架血管。其优点是可以完全覆盖病变段血管,从而隔绝斑块和附壁血栓、减少内膜增生,而且支架整体柔顺性好,不宜断裂。近来公布的一项临床研究结果10,入组病例的平均病变长度25.6cm,平均支架血管直径5.7cm,平均每条肢体应用支架血管2.3个;术后随访1年,一期和二期通畅率分别为73.5%和83.9%,几乎和膝上人工血管旁路的通畅率相当。另一项全球多中心RCT研究VIBRANT11,比较Viabahn和自膨式镍钛合金裸支架在SFA疗效差别,该研究目前正在进行中。药物涂层球囊(Drug coated ballon)继在冠脉应用取得成功后,药物涂层球囊也开始尝试应用于PAD病变,目前公布的几项临床研究12.13的初步结果令人满意,提示该方法可能会降低股腘动脉及膝下动脉术后再狭窄的发生率。在欧洲,一项研究药物涂层球囊对于CLI患者BTK病变疗效的多中心随机对照临床研究刚刚启动(PICCOLO)。准分子激光辅助血管成型(Excimer laser-assisted angioplasty)准分子激光通过发射紫外短波脉冲,来穿透和破坏动脉硬化斑块,其优点是利用光化学作用破坏分子键结构而非热效应来清除病变,这样可以最大程度减少热效应对血管壁的损伤。主要可以用于治疗长段狭窄病变,清除附壁斑块,减少容积负荷,提高远期疗效;也可应用于慢性闭塞CTO病变,使用常规方法无法通过时,此时又称为Step by step技术,即激光探头跟随开通导丝前进,利用激光清楚血管内沉积的病变以保证在真腔内通过,但是在实际操作中,难以保证导丝完全在真腔内,经常会部分进入内膜下。目前最大的准分子激光导管直径为2.5mm,因此激光治疗后往往需要应用球囊扩张来达到理想的血管腔直径。近来出现的Turbo Booster可控制激光系统可以调整激光束的方向,从而使其应用范围拓宽至4mm到7mm直径的动脉。近来Laird JR等14,15公布结果的LACI(Laser Assisted Angioplasty for Critical Limb Ischemia)研究,是一项评估准分子激光(Spectranetics, USA)辅助血管成型的多中心临床研究,纳入127名受试者,共155条严重缺血肢体,平均每次手术处理2.4处病变,结果显示随访6月肢体挽救率达到93%,6月免于TLR率(Free from TLR)可以达到86%,对于导丝无法通过的慢性闭塞病变,应用Step by step技术,仍可以达到72%的技术成功率。但是所有病例中,单独应用激光治疗的只有4%,绝大多数都需要球囊辅助扩张成型。斑块切除装置(Atherectomy)该类装置是通过切、旋、磨等方法切除或减少内膜斑块,同准分子激光相似,理论上可以减少动脉内膜斑块容积,减少夹层和弹性回缩可能性,从而增加球囊扩张效果,避免置入支架,并可以减少再狭窄,提高远期效果。Silverhawk是最常用的一种可控制方向的斑块切除装置,但回顾相关文献多为单中心或多中心非随机研究。Zellar等16,17报道一组36例患者共49处腹股沟以远病变,平均长度46mm,平均直径狭窄率89%,22%为闭塞,18%为支架内再狭窄,应用Silverhawk治疗后又有38%进行球囊扩张成型,4%由于夹层形成而置入支架。该组病例随访1年,一期和二期通畅率分别为67%和91%,随访2年,通畅率分别为60%和80%。作者结论是对于初次治疗病变、非钙化性病变和相对短病变,Silverhawk治疗效果最好。多数文献报道应用Silverhawk远端栓塞发生率很低,然而Suri等18却有不同的发现,他们应用Silverhawk治疗了10例股腘动脉病变,同时应用远端血栓保护装置(filterwire),结果发现每例都可以捕获直径0.5mm到10mm的动脉斑块残渣,这提示远端栓塞的发生率可能被大大低估了。冷冻球囊(Cryoplasty)冷冻球囊技术原理是通过腔内球囊向动脉壁传送低温能量,结合径向扩张力进行血管成型,已经初步证明可以有效减少夹层形成,防止血管回缩,从而避免应用支架。Das TS等19,20公布的多中心临床研究共纳入108例CLI患者,应用冷冻球囊治疗膝下动脉病变,手术即时成功率(成功扩张成型,残余小于50%)高达97%,只有1例(0.9%)产生影响血流的夹层,2例残余狭窄大于50%,3例由于效果不理想而应用支架(2.7%),术后随访180天,93%患者避免高位截肢,随访365天85%免于高位截肢,但有21%肢体需要二次介入治疗。总的来看,虽然腔内技术治疗PAD已经走过了近四十年的历程,各种新技术和新器械不断涌现,一系列评估各种治疗方法的临床研究相继开展,然而目前仍然缺乏权威的证据来支持任何一种血管重建技术的优劣性。现在的大多数PAD临床研究设计存在诸多的缺陷,如样本量太小、无法实现完全随机对照、临床评估不一致、商业利益的干扰等。最常见问题是样本量太小或随访资料不连续,导致结果分析发生偏倚。由于PAD患者大多合并众多内科疾病,自然病程及整体预后比较差,局部的腔内治疗无法根本改善全身状况,这会大大增加临床研究入组和随访的难度。由于合并疾病的复杂性,导致制定治疗方案时,难以做到标准化和随机化,往往需要根据不同患者制定个体化方案。另外常见的一个问题是病变严重程度、临床疗效评估指标选择不一致,导致不同的研究间缺乏可比性,从而难以提供有说服力的证据。近年来有研究者开始引入冠脉研究的评估指标,如TLR (Target lesion revascularization)、Binary Restenosis等,来取代传统的通畅率Patency (包括primary, assisted, secondary patency),当然,经典的保肢率和生存率等仍然被作为首要的疗效评估指标(Primary Endpoint)。参考文献1. Greenhalgh RM, Belch JJ, Brown LC, Gaines PA, Gao L, Reise JA,et al. The adjuvant benefit of angioplasty in patients with mildto-moderate intermittent claudication (MIMIC) managed by supervised exercise, smoking cessation advice and best medical therapy: results from two randomised trials for occlusive femoropoplitealand aortoiliac occlusive arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:680e8.2. Basil Trial Participants. Bypass versus angioplasty in severe ischemia of the leg (BASIL): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;366:1925e34.3.Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Mudde C, Tielemans H, Bérégi JP. Sirolimus-eluting versus bare nitinol stent for obstructive superficial femoral artery disease: the SIROCCO II trial. J Vasc Interv Radiol. 2005 Mar;16(3):331-8.4.Duda SH, Bosiers M, Lammer J, Scheinert D, Zeller T, Oliva V, Tielbeek A, Anderson J, Wiesinger B, Tepe G, Lansky A, Jaff MR, Mudde C, Tielemans H, Beregi JP. Drug-eluting and bare nitinol stents for the treatment of atherosclerotic lesions in the superficial femoral artery: long-term results from the SIROCCO trial.J Endovasc Ther. 2006 Dec;13(6):701-10.5.Dake M. The Zilver PTX global registry and RCT. Endovascular Today. 2008; October :63-646.Scheinert D, Ulrich M, Scheinert S, Sax J, Brunlich S, Biamino G. Comparison of sirolimus-eluting vs. bare-metal stents for the treatment of infrapopliteal obstructions.EuroIntervention. 2006 Aug;2(2):169-74.7.Siablis D, Karnabatidis D, Katsanos K, Kagadis GC, Kraniotis P, Diamantopoulos A, Tsolakis J. Sirolimus-eluting versus bare stents after suboptimal infrapopliteal angioplasty for critical limb ischemia: enduring 1-year angiographic and clinical benefit. J Endovasc Ther. 2007 Apr;14(2):241-50.8.Kickuth R, Keo HH, Triller J, Ludwig K, Do DD. Initial clinical experience with the 4-F self-expanding XPERT stent system for infrapopliteal treatment of patients with severe claudication and critical limb ischemia. J Vasc Interv Radiol. 2007 Jun;18(6):703-8.9. Donas KP, Schwindt A, Schnefeld T, Tessarek J, Torsello G. Below-knee bare nitinol stent placement in high-risk patients with critical limb ischaemia and unlimited supragenicular inflow as treatment of choice. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Jun;37(6):688-93. Epub 2009 Mar 27.10.Alimi YS, Hakam Z, Hartung O, Boufi M, Barthèlemy P, Aissi K, Dubuc M. Efficacy of Viabahn in the treatment of severe superficial femoral artery lesions: which factors influence long-term patency? Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008 Mar;35(3):346-52. Epub 2007 Nov 5.11.Mewissen M. Single center and multicenter results(VIBRANT Trial) of Viabahn stentgraft vs. uncovered nitinol stent for SFA occlusive disease. Paper presented at:Veith Symposium, New York, NY,USA; November 20, 200812.Bosiers M, Deloose K, Verbist J, Peeters P. Update management below knee intervention. Minerva Cardioangiol. 2009 Feb;57(1):117-29. Review.13. Schwarzwlder U, Zeller T. Below-the-knee revascularization. Advanced techniques.J Cardiovasc Surg (Torino). 2009 Oct;50(5):627-34.14.Laird JR, Zeller T, Gray BH, Scheinert D, Vranic M, Reiser C, Biamino G; LACI Investigators. Limb salvage following laser-assisted angioplasty for critical limb ischemia: results of the LACI multicenter trial. J Endovasc Ther. 2006 Feb;13(1):1-11.15.Stoner MC, deFreitas DJ, Phade SV, Parker FM, Bogey WM, Powell S. Mid-term results with laser atherectomy in the treatment of infrainguinal occlusive disease.J Vasc Surg. 2007 Aug;46(2):289-295. Epub 2007 Jun 27.16.Zeller T, Sixt S, Schwarzwlder U, Schwarz T, Frank U, Bürgelin K, Pochert V, Müller C, Noory E, Krankenberg H, Hauswald K, Neumann FJ, Rastan A. Two-year results after directional atherectomy of infrapopliteal arteries with the SilverHawk device. J Endovasc Ther. 2007 Apr;14(2):232-40.17.Zeller T, Rastan A, Sixt S, Schwarzwlder U, Schwarz T, Frank U, Bürgelin K, Müller C, Rothenpieler U, Flügel PC, Tepe G, Neumann FJ. Long-term results after directional atherectomy of femoro-popliteal lesions. J Am Coll Cardiol. 2006 Oct 17;48(8):1573-8. Epub 2006 Sep 26.18.Suri R, Wholey MH, Postoak D, Hagino RT, Toursarkissian B. Distal embolic protection during femoropopliteal atherectomy. Catheter Cardiovasc Interv. 2006 Mar;67(3):417-22.19.Das TS, McNamara T, Gray B, Sedillo GJ, Turley BR, Kollmeyer K, Rogoff M, Aruny JE. Primary cryoplasty therapy provides durable support for limb salvage in critical limb ischemia patients with infrapopliteal lesions: 12-month follow-up results from the BTK Chill Trial. J Endovasc Ther. 2009 Apr;16(2 Suppl 2):II19-30.20.Das TS, McNamara T, Gray B, Sedillo GJ, Turley BR, Kollmeyer K, Rogoff M, Aruny JE. Cryoplasty therapy for limb salvage in patients with critical limb ischemia.J Endovasc Ther. 2007 Dec;14(6):753-62.
血管外科常用抗栓药物周围动脉硬化闭塞性疾病(peripheral arteriosclerotic occlusive disease,PAOD)系指周围动脉由于粥样硬化病变引起管腔进行性狭窄或闭塞导致该动脉供血器官或组织出现急性或慢性缺血的一组疾病。周围动脉一般指除冠状动脉、肺动脉、脑动脉以外的主动脉的分支,包括颈、上肢、胸腔、腹腔、下肢的所有动脉。本病不包括动脉的功能性(血管反应性)疾病或动脉瘤疾病。由于PAOD涉及全身的周围动脉,而临床症状和病理生理因所涉及的动脉而不同,在临床上最常见的是下肢动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans,ASO)。因此PAOD药物治疗关注最多的是下肢ASO,本文的重点介绍下肢ASO的药物治疗进展。下肢ASO治疗的基本原则是:1)预防和控制疾病进展;2)促使侧支循环改善下肢血供;3)保护下肢和足部免受外部损伤;4)减轻肢体缺血性疼痛;5)处理肢体缺血性溃疡。下肢ASO治疗的基本方法有:1)基础治疗;2)药物治疗;3)介入治疗;4)手术治疗。根据调查在5O岁以上人群当中仅有2%~3%的下肢动脉硬化患者存在下肢缺血症状;而在有间歇性跛行等缺血症状的患者当中,仅1O%~15%的患者病情会迅速恶化。因此,对绝大多数下肢动脉硬化闭塞症患者不管其是否有临床症状,均应采取药物治疗。药物治疗包括: 1、控制危险因素药物:控制血压、血脂、血糖、高同型半胱氨酸血症等。2、抗血小板药物:阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定、。3、兼有抗血小板作用和扩张血管作用的药物:西洛他唑、贝前列素、丁咯地尔、草酸萘呋胺脂、己酮可可碱等。4、扩张血管药物:前列腺素E1(前列地尔)、伊洛前列腺素。5、抗凝药物:阿加曲班、 肝素与低分子肝素等。6、溶栓药物:尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢体缺血时。7.中药:根据中医辨证论治针对本病不同阶段取不同的中药煎剂或固定方剂成药对改善症状,延缓病情进展有一定疗效。 分述如下:1、控制危险因素药物:控制血压、血脂、血糖、高同型半胱氨酸血症等。由于外周动脉粥样硬化是一种全身动脉粥样硬化的局部表现,所有抗动脉粥样硬化的措施包括药物治疗和非药物治疗都是最基础的治疗。本文不赘述。2、抗血小板药物:除了控制存在的高危因素,早期使用抗血小板药物对PAD患者,包括间歇性跛行和严重肢体缺血患者,都有相当重要的意义。1)阿司匹林:可通过抑制血小板环氧化合酶1(COX-1)而抑制促进血小板聚集的血栓素TXA2的生成,从而对抗血栓形成。抗血小板试验协作组对174个随机试验进行meta-分析发现,PAD患者每天服用75-325mg阿司匹林可防止其他部位的血管病变: ——减少32%的心肌梗塞、中风或动脉栓塞并发症所致的死亡——减少32%的非致死性心肌梗塞和46%的非致死性中风——减少20%的总血管性死亡率除非有禁忌证,不论是否伴有症状均应使用小剂量阿司匹林,75~325 mg, 1次。2)氯吡格雷(波立维):氯吡格雷 75 mg ,1次/d可抑制纤维蛋白原结合于血小板二磷酸腺苷(ADP),从而抑制血小板的黏附和聚集。CAPRIE研究比较了19,185名心血管疾病患者使用ADP拮抗剂氯吡格雷(波立维)或乙酰水杨酸类的疗效,观察期为1-3年,其中6,452名患者存在周围动脉疾病。总的来说,氯吡格雷组(5.32%)每年缺血性中风、心肌梗塞或血管性死亡发生率要低于阿司匹林组(5.83%)。对于PAD亚组的6,452名患者,其相应的发病率在氯吡格雷组为3.71%,阿司匹林组为4.86%。两组的副作用都非常少见。根据这些数据各国(美国、德国、中国等)指南或建议均提出:如果没有禁忌症,每个有症状的PAD患者都应该进行抗血小板药物治疗。抗血小板药物不但可以减少动脉栓塞的危险性和保持动脉内膜切除术后动脉和旁路动脉的通畅,更重要的是,它可以降低有潜在动脉硬化疾病患者的发病率和死亡率。但根据目前的资料,对无症状期的PAD患者应该如何使用抗血小板药物还不清楚。3)噻氯匹定:可与血小板表面腺苷酸环化酶耦联的ADP受体结合,主要抑制ADP诱导的血小板聚集,因不良反应严重(如血小板及中性粒细胞减少,肝功能损害等),仅用于阿司匹林和氯吡格雷均不能应用者,250 mg 2次/d。3.兼有抗血小板和血管活性的药物(改善间歇跛行症状药)1)西洛他唑Cilostazol:抑制血小板及血管平滑肌磷酸二酯酶的活性,使环腺苷单磷酸(cAMP) 浓度升高,同时具有抗血小板聚集作用和血管扩张的作用,通过多种机制改善下肢血流:(1)通过提高细胞内cAMP水平,发挥抗血小板以及扩血管效应;(2)轻度增加心率;(3)西洛他唑还能升高HDL-C和降低甘油三酯水平;(4)体外实验表明,西洛他唑可抑制血管平滑肌细胞增殖。西洛他唑对改善PAD患者间歇性跛行症状,提高患者生活质量,具有良好安全性和有效性,其疗效已得到大量Ⅲ期临床研究的证实。 美国6项随机临床研究进行汇总分析,评估西洛他唑在改善间歇性跛行患者步行距离、生活质量方面的作用,共纳入1751例患者,其中安慰剂组741例,西洛他唑50 mg bid组281例,西洛他唑100 mg bid组730例。结果显示,同安慰剂相比,服用西洛他唑的患者躯体疼痛、躯体功能、躯体角色等生活质量指标均显著改善(P<0.0001);步行能力显著改善,最大步行距离显著延长,而且步行距离的改善程度与西洛他唑剂量呈量效关系。 西洛他唑与己酮可可碱对比的随机研究表明,服用西洛他唑的患者,最大步行距离显著改善,而己酮可可碱组最大步行距离的变化与安慰剂组类似。早在用药4周时,西洛他唑组已显示出优势。需要注意的是,停药后西洛他唑组治疗益处显著减少,最大步行距离显著缩短,而己酮可可碱组则无此变化,进一步证实了西洛他唑改善PAD患者行走能力的作用。而且,患者对西洛他唑耐受性较好,西洛他唑组并发症发生率和死亡率与己酮可可碱组和安慰剂组无显著差异。 西洛他唑与其他抗血小板药物联合应用是否增加出血危险是临床医师所关心的。 Wilhite等人试验比较了几种抗血小板治疗药物对PAD患者出血时间的影响。初步结果显示,各种药物单独应用时,与阿司匹林或氯吡格雷相比,西洛他唑对出血时间的影响最小;联合应用时,西洛他唑没有加大阿司匹林、氯吡格雷对出血时间的影响。因此,西洛他唑是一种对出血时间影响相对较小的药物,不会增加出血危险。 间歇性跛行是PAD最普遍的症状,大量临床研究表明,西洛他唑是治疗PAD间歇性跛行的有效药物,已被ACC/AHA指南列为治疗PAD的强烈推荐用药,也是治疗间歇性跛行的首选药物。另外,由欧美血管外科、血管内科、循环系统、介入放射领域有关的14个学会以及糖尿病学和心脏病学专家(TASC)共同制定的末梢动脉疾病诊治指南也推荐,西洛他唑可作为治疗间歇性跛行的一线用药。中国医师协会2006年组织开展的一项关于西洛他唑(培达)100mg/bid周围动脉疾病治疗的循证医学调研,全国16个省市共涉及医院93家,收集调研问卷4276份,其中有效问卷3215份,培达服用剂量100mg.bid或50mg.bid,症状特别严重的采用100mg.bid治疗,观察周期8星期。期间对其随访三次(0周、4周、8周),观察病人疼痛、麻木、冷感等自觉症状和最大行走距离(MWD)改善情况。 调研结果显示:临床PAD的治疗普遍应用培达,对自觉症状明显的病人更倾向使用较大剂量(100mg/bid),以求迅速缓解症状。而对于有高血脂、高血糖等高危致病因素的病人则倾向使用小剂量(50mg/bid)预防治疗,以改善动脉粥样硬化进程。培达2006循证医学调研中,发生头痛(可耐受)的患者有461例,发生率14.3%,为培达扩张颈动脉和椎动脉的效应所致,为一过性,停药即缓解,其他可能的不良反应还有心悸(92例,2.9%)、浮肿(11例,0.3%)、皮疹(5例,0.2%)。如病人从小剂量开始给药,逐渐增量,则一般不出现不良反应。需要注意的是,西洛他唑及其多种代谢产物为磷酸二酯酶Ⅲ抑制物,具有这一药理作用的多种药物与安慰剂相比可增加Ⅲ~Ⅳ级慢性心衰患者死亡风险,因此西洛他唑禁用于任何慢性心衰患者。 ACC/AHA外周血管疾病治疗指南推荐,西洛他唑100 mg bid能有效改善PAD患者间歇性跛行症状,增加步行距离,但禁用于心衰患者(ⅠA级证据)。因此,尽管西洛他唑被各国指南确定为PAD患者间歇性跛行的一线治疗药物,使用中应注意其副作用:可能出现心悸、发热、血压下降,头痛、眼花、眩晕、失眠、发麻、困倦,消化功能异常。因存在出血危险,出血性疾病患者禁用。严重肝、肾损害,服用抗凝、抗血小板药物的患者慎用。外科手术前应停用4~5 d。关于西洛他唑的临床试验方兴未艾。2008年Stone WM等报道,在1435名外周动脉阻塞性疾病有间歇性跛行的患者,应用西洛他唑不仅使跛行症状改善,而且使脑缺血事件(中风、TIA、颈动脉再血管化)减少。北京大学黄一宁教授牵头联合国内十几家医院历时3年,与阿斯匹林相比西洛他唑预防卒中的效果相似(12/360比20/360),但出血性卒中明显减少(1/12比7/20)。由于下肢动脉粥样硬化仅是全身动脉粥样硬化的局部表现,有下肢动脉粥样硬化的患者常常合并其他动脉的粥样硬化,包括心脑血管病,在治疗下肢动脉病变的同时,必须特别注意心脑血管病变及并发症,这一试验虽然不是以外周动脉闭塞病患者为观察对象,其结果也许会给我们一些提示,如果外周动脉闭塞病患者同时有卒中,在选择抗血小板药物时,西洛他唑可能比阿司匹林个更适合。2008年,Hiatt WR等报道一项关于西洛他唑长期应用安全性的随机、安慰剂对照临床试验,共观察了717名患者使用1046人年(安慰剂组718人/1090人年),与安慰剂相比,西洛他唑组全因死亡、心血管死亡和严重出血事件无明显增加,认为西洛他唑长期应用是安全的。 2)贝前列素(Beraprost):一种前列环素(PGI2)生物制剂,通过血小板和血管平滑肌的PGI2受体,激活腺苷酸环化酶、使细胞内cAMP浓度升高,抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等,从而有抗血小板和扩张血管的作用。研究显示,对间歇性跛行患者的步行距离有少量改善。40 ug 3次/d。可能出现头痛、面部潮红、胃肠道反应、TG升高、肝酶升高。活动性出血、血友病患者禁用。有出血危险,如服用抗凝、抗血小板药物的患者慎用。外科手术前停用4~5 d。3)丁咯地尔(Buflomedil):具有肾上腺素能a1、a2受体拮抗作用,抑制血管收缩及血小板聚集,改善红细胞变形能力,有轻度的钙拮抗作用。450~600 mg /d,分2~3次服用。可能出现胃肠不适、头痛、头晕、嗜睡、失眠、四肢灼热感、皮肤潮红或瘙痒。急性心肌梗死、心绞痛、甲状腺功能亢进、阵发性心动过速、脑出血、其他出血倾向或近期内大量失血患者禁用。肝、肾功能不全者及正在服用降压药患者慎用。本药影响驾驶车辆及操作机器的能力。4)草酸萘呋胺脂(Naftidrouryloxalate):具有5-HT拮抗作用,可改善缺氧组织的无氧代谢,也可能具有减少血小板和红细胞聚集的作用。100~200 mg ,3次/d, 进餐时服用。可能出现胃肠道反应、肝酶升高及食管炎。草酸盐可能导致肾结石,需与200~300 mL水同服,服药期间应保证足够的饮水,以维持相当的尿量。高草酸尿、有含钙肾结石病史患者禁用。5)己酮可可碱(Pentoxifylline):改善红细胞变形能力,降低纤维蛋白原水平,并抑制血小板聚集。400 mg, 3次/d,进餐时服用。2007年ACCP/AHA下肢动脉疾病治疗指南对该药的评价是:可替代西洛他唑延长无痛行走距离(A级证据),同时提出须进一步验证(C级证据)。该药可能出现面部充血、心律失常、低血压、胃肠道反应、皮肤发红、紫癜、头晕、头痛、激惹。少数患者可能出现肝酶升高、出血及血小板减少。严重出血、大范围视网膜出血者禁用。严重心律失常、急性心肌梗死、低血压、肾功能损害、严重肝功能损害、存在出血危险(如服用抗凝药、凝血障碍)的患者慎用。萘呋胺、己酮可可碱、丁咯地尔尚未在德国被批准用于FontaineⅢ、Ⅳ期的的治疗,其疗效还缺乏证据。4、.血管活性药(治疗肢体缺血的药物):前列腺素类药物:在德国,前列腺素类药物的治疗指征包括:无法实施血管重建,或者血管重建后仍不能提供满意血流灌注,不准备行截肢术但不得不进行截肢的患者。前列腺素E1已被批准用于Ⅲ、Ⅳ期PAD的治疗,但前列环素类似物伊洛前列素仅被批准用于血栓闭塞性脉管炎的治疗。根据近期的研究结果,严格的治疗方案可明显使溃疡愈合,减少静息痛,降低截肢率。最初前列腺素E1都是动脉给药,但目前通常是大剂量静脉给药。伊洛前列素只能静脉给药。在14项前列腺素E1、伊洛前列素和安慰剂的对照研究中,大部分结果都显示前列腺素E1和伊洛前列素能够明显减少静息痛,缩小溃疡面积,具有统计学差异。 前列腺素E1(前列地尔,Alproadil),可考虑在危重期使用7~28 d,能减轻局部缺血引起的疼痛,促进溃疡的愈合。40~60 ug,1~2次/日 稀释后静脉滴注。可能出现头痛、胃肠道反应、面红、感觉异常。罕见血压下降、心动过速、心绞痛、肝转氨酶升高、白细胞异常、关节症状、脑性痉挛、体温升高、出汗、寒战。未控制的心力衰竭、心律失常、冠心病患者,过去6个月内曾患心肌梗死、疑患肺水肿或肺浸润性病变、严重慢性阻塞性肺疾病、肝脏疾病,可能引起出血症的患者禁用。伊洛前列腺素(Iloprost):0.5~2.0 ngkg-1min-1,于6 h内静脉滴注,连续应用1~4周。可能出现面红、低血压、昏厥、心悸、头痛、失眠,胃肠不适、牙关紧闭、背痛、肌肉痉挛、下颚疼痛,咳嗽、类感冒症状,肝酶升高,以及注射部位局部皮肤反应。消化性溃疡、外伤、颅内出血、冠心病、心力衰竭、心律失常、肺充血、低血压(收缩压<80 mm Hg)患者禁用。肝损害者慎用。2007年ACCP/AHA下肢动脉疾病治疗指南认为口服前列腺素类包括伊洛前列腺素均不能延长无痛行走距离。2007年ACCP/AHA下肢动脉疾病治疗指南认为银杏叶制剂可延长无痛行走距离,但需确证(证据级别 B)。L-精氨酸和丙酰-L-肉毒碱治疗跛行效果不明确(证据级别 B)5、抗凝药PAD患者可进行抗凝治疗的目的是防止溶栓过程中出现心脏栓子复发;动脉阻塞栓子含有大量血栓成分时,也可使用抗凝药物;为了防止旁路手术后的血管栓塞,可同时使用抗血小板药物和抗凝药物;但没有资料显示哪一个的效果更好。肝素主要运用于紧急情况、短期使用和不能服用口服抗凝药的患者。 1)阿加曲班(Argatroban):是一种活性强、高度选择性的凝血酶抑制剂,直接灭活凝血酶(因子IIa)的活性;对凝血酶的产生没有直接作用,其作用不依赖于体内的抗凝血酶;不但灭活血液中游离状态的凝血酶,还能够灭活与纤维蛋白血栓结合了的凝血酶;阻断凝血瀑布的正反馈;极低浓度时即可抑制由凝血酶诱导的血小板凝聚反应;间接抑制凝血酶的产生。可使患肢组织氧分压、皮肤温度、深部温度升高。适用于改善四肢溃疡、静息痛及冷感症状。10 mg,2次/d。稀释后静脉静滴,2~3 h。疗程在4周以内。注意事项:可能出现出血倾向、血象异常、过敏、血管痛、血管炎、肝、肾功能障碍和胃肠道反应及头痛。罕见四肢疼痛或麻木、眩晕、心律失常、热感、潮红、恶寒、发烧、出汗、胸痛、过度换气综合征、呼吸困难、血压异常、水肿、疲倦感、血清总蛋白减少。出血、脑栓塞患者禁用。重症高血压、糖尿病、肝功能障碍,正在使用抗凝血药、抑制血小板聚集药物、溶栓药物或有降低血纤维蛋白原作用的酶制剂的患者慎用。使用时应严格进行出凝血检查。 (2)肝素与低分子肝素:低分子肝素(LMWH)是肝素的降解产物,其抗血栓作用优于普通肝素(SH),而抗凝血作用低于SH,并具有生物利用度高、体内半衰期长、出血倾向小等特点,尤其是出血风险大为降低及用药后不需密集监测,便于长期用药。低分子肝素类将会逐渐取代普通肝素。低分子肝素钠已被批准用于本症。6、降低纤维蛋白原治疗两项大型的安慰剂对照研究发现,使用蛇毒制剂降低纤维蛋白原并没有任何效果。间断、低剂量地给予溶栓药(如尿激酶)也可降低纤维蛋白原,但还没经对照试验评价。 7、溶栓药物:尿激酶、链激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢体缺血时。8.中药:根据中医辨证论治针对本病不同阶段取不同的中药煎剂或固定方剂成药对改善症状,延缓病情进展有一定疗效。另外,2007年ACCP/AHA下肢动脉疾病治疗指南认为维生素E对间歇跛行无效,(证据级别 C);鏊合剂(如四溴乙烯酸)不能用于治疗跛行,并可能有害(证据级别 A)。由于动脉粥样硬化是多基因多因素疾病,决定了外周动脉闭塞性疾病治疗的综合性,目前没有那一种治疗方法能够取代所有的治疗方法,也没有那一种药物能够取代其他药物。本文所列8大类(实际为12类)数十种药物,正反应了这样一种局面。尽管2006年美国ACC/AHA指南、2007年我国的治疗建议、2007年德国指南均对近年各种临床试验进行了分析鉴别,提出了一些原则和比较具体的指导,但具体到每个患者,什么时间、什么情况下、如何选择药物,选择治疗方法,仍是临床医师必须自己解决的问题。
周围动脉瘤的手术治疗贾鑫、郭伟*、刘小平、尹太、熊江、张宏鹏、张国华、梁发启 【摘要】 目的:探讨周围动脉瘤的外科手术和腔内治疗策略选择。方法:回顾性分析1998年7月至2007年12月收治并手术的35例周围动脉瘤病例。其中腘动脉瘤11例,股动脉瘤15例,颈动脉瘤4例,锁骨下动脉瘤5例,分别采用外科开刀手术或腔内修复术。结果:外科开刀手术24例,重建动脉23例,血管移植物应用人工血管15例,自体大隐静脉8例;行腔内治疗11例,其中应用支架血管10例。外科重建血管移植物5年累积通畅率为68%,支架血管5年累积通畅率52%,2例随访期间死于心脑血管疾病。结论:对于多数周围动脉瘤,外科开刀手术可以取得满意的临床效果。但对位置深在或外科解剖困难的动脉瘤,腔内治疗技术可以作为外科开刀手术的重要补充,以减少手术创伤和并发症发生率。【关键词】 动脉瘤;手术治疗;支架Treatment strategies of peripheral arterial aneurysmsJIA Xin,GUO Wei,LIU Xiao-ping,YIN Tai,XIONG Jiang, ZHANG Hong-peng,ZHANG Guo-hua,LIANG Fa-qi Department of Vascular Surgery,PLA General Hospital,Beijing 100853,ChinaCorresponding author: GUO Wei Email:pla301dml@vip.sina.com【Abstract】 Objective: To investigate the treatment strategies of peripheral arterial aneurysms. Methods: 35 cases were reviewed from July 1998 to December 2007, 11 cases were popliteal artery aneurysms, 15 cases were femoral artery aneurysms, 4 cases were extracranial carotid aneurysms and 5 cases were subclavian artery aneurysms. All cases had either surgical procedures or endovascular procedures. Results: Surgical procedures were performed on 24 cases, 15 revascularized by prosthetic grafts and 8 by great saphenous vein grafts. And endovascualr procedures were performed on 11 cases. The accumulative five year patency were 68% and 52% for surgical grafts and stentgrafts respectively. Conclusion: Surgical procedure is suitable for most peripheral arterial aneurysms and endovascular repair has its own advantage for those complicated cases with difficult anatomy.【Key words】 aneurysm; surgical procedure; stents周围动脉瘤是指发生于四肢动脉的动脉瘤,包括颈动脉、双侧上肢和下肢动脉等。同胸腹主动脉相比,外周动脉的真性动脉瘤发病率要低得多,因而相关诊治经验的文献并不多见[1-6]。本文回顾性分析了1998年7月至2007年12月我中心收治并实施手术的35例周围动脉瘤患者,希望可以为这类疾病的诊治提供一点借鉴。1 资料和方法1.1 一般资料 本组共计35例,男性28例,女性7例,平均年龄56.3±13.5(25~81)岁。按发病部位分类,腘动脉瘤11例,其中3例为双侧,股动脉瘤15例,其中2例为双侧,颈动脉瘤4例,锁骨下动脉瘤5例。伴发疾病包括:高血压20例,冠心病14例,陈旧性心肌梗塞5例,脑梗塞6例,慢性阻塞性肺疾病6例,白塞病3例,马凡综合症2例,结节性多动脉炎1例,合并腹主动脉瘤7例。1.2 方法1.2.1 术前评估:所有病例均通过影像学(血管超声、CTA或MRA)明确诊断,评估动脉瘤病变累及范围和流入道流出道血管情况,以指导手术方案的选择;对于颈动脉瘤及锁骨下动脉瘤患者,术前行颈动脉或椎动脉选择性造影,评估全脑灌注情况,并行Matas试验,了解Willis环交通。1.2.2 手术方案制定腘动脉瘤11例,全部采用外科开刀手术。患者平卧位,分别行膝上下内侧纵行切口,然后于腘动脉瘤两端结扎,外科旁路重建腘动脉。8例移植物应用自体同侧大隐静脉,3例采用直径6mm PTFE(GORETEX)人工血管。近端吻合口在腘动脉瘤近端,4例远端吻合于瘤体远端腘动脉,7例吻合于胫腓干动脉。股动脉瘤15例,8例行外科开刀手术,术式为动脉瘤切除,人工血管重建股动脉。体位为平卧位,行腹股沟直切口,游离股总及股浅、股深动脉。移植物应用8mm PTFE(GORETEX)人工血管,5例动脉瘤累及股深动脉,同期行股深动脉重建术。7例行腔内治疗,其中3例瘤体位于股深动脉,4例位于股浅动脉。根据病变累及血管直径不同,分别应用WALLGRAFT TM(BOSTON SCIENTIFIC)支架血管或JOMED TM(ABBOTT)支架血管。前者直径为6mm到8mm,长度3cm到5cm之间;后者直径3mm到4mm,长度2cm。颈动脉瘤4例,2例行外科开刀手术,1例为切除瘤体后行颈内动脉重建,移植物应用倒转的自体大隐静脉;另1例由于瘤体位置高达颅底,难以重建颈内动脉,因此切除瘤体后直接结扎远端颈内动脉,未行重建。另外2例行腔内治疗,1例应用WALLGRAFT TM(BOSTON SCIENTIFIC)支架血管,支架血管直径8mm,长度5cm。另外1例造影评估脑循环代偿良好,直接应用弹簧圈行患侧颈内动脉栓塞封闭瘤体。锁骨下动脉瘤5例,3例行外科开刀手术。1例为无名干动脉瘤,采用正中开胸,应用分叉人工血管(16X8,GORETEX)行右侧锁骨下动脉和右侧颈总动脉重建,动脉瘤两端结扎旷置;另外2例瘤体位于锁骨下动脉远端和近端腋动脉,采用锁骨上下方平行切口,分别行锁骨下动脉瘤和腋动脉瘤切除,然后用人工血管重建动脉。2例近端锁骨下动脉瘤采用腔内修复术,均应用WALLGRAFT TM(BOSTON SCIENTIFIC)支架血管,直径分别为8mm和10mm,长度5cm。1.2.3随访:术后6个月、12个月和以后每年进行随访,随访手段为血管超声、CTA和MRA,观察动脉瘤体变化、同时了解是否出现各系统合并症或并发症,有无肢体缺血发生。记录血管移植物通畅性,支架血管通畅性、形态及内漏情况,应用Kaptan-Meier生存曲线分析来估算各种移植物通畅率。2 结果2.1 围手术期结果:本组35例患者,外科开刀手术24例,手术重建动脉23例,1例颈动脉瘤切除后未重建;血管移植物选择人工血管15例,自体大隐静脉8例;行腔内治疗11例,其中应用支架血管10例(WALLGRAFT 7例,JOMED3例),1例颈动脉瘤直接行动脉瘤栓塞。外科手术移植物一期通畅,术后7天内分别有1例急性心梗和1例脑卒中发生,无围手术期死亡;腔内治疗病例所有支架血管均成功释放,定位准确,无I型内漏发生,无围手术期死亡及严重并发症发生。2.2 随访结果:本组病例有31例进行术后随访,4例失访,随访率87%,随访时间7个月~6年,平均41个月。全组无瘤体破裂相关性死亡病例发生,腔内修复病例术后瘤体血栓形成或停止增长,无支架移位和晚期I型内漏发生。外科重建血管移植物5年累积通畅率为68%,支架血管5年累积通畅率52%。1例腘动脉瘤患者术后7月突发大面积脑梗塞并遗留偏瘫,1例锁骨下动脉瘤患者术后14月突发脑出血死亡,1例股动脉瘤患者术后32月发生急性心肌梗塞导致死亡。3 讨论周围动脉瘤是少见疾病,国内外缺乏文献报道。对于多数周围动脉瘤,外科开刀手术可以取得满意的中远期临床效果。但对位置深在或外科解剖困难的动脉瘤,手术创伤较大,由于患者多为高龄,手术并发症较高[1-7]。近年来,腔内治疗技术的出现成为外科开刀手术的重要补充,可以减少手术创伤和并发症发生率,扩大了手术适应症[8]。3.1 下肢动脉瘤治疗策略选择:腘动脉瘤位置表浅,外科操作相对简便且创伤较小。本组11例全部采用外科旁路手术,术式为瘤体两端结扎,腘动脉重建。8例采用自体大隐静脉旁路,3例因自体静脉不可用而应用人工血管,1例术后3天发生急性脑梗塞,遗留偏瘫。自体大隐静脉和人工血管移植物各有2例在5年内闭塞,通畅率分别为72%(5/7,1例失访)和33%(1/3)。因此,自体大隐静脉移植物明显优于人工血管。由于腘动脉瘤病变多跨越膝关节,目前的支架血管质地偏硬,因此目前腔内治疗在该部位不宜适用[8]。股动脉瘤大部分发生于股总动脉,常累及股浅、股深动脉分叉处,该部位同样比较容易暴露,适于外科手术,如果病变累及股深动脉,则需要重建股深动脉。本组8例股动脉瘤行外科开刀手术,均采用人工血管重建动脉,1例于术后发生急性心梗,药物治疗后好转。术后随访血管移植物五年通畅率为72%(5/7,1例失访)。7例为股浅及股深动脉的动脉瘤,解剖部位相对深在,且4例合并血管炎症,导致外科手术难度增加,因此采用腔内治疗,以减少手术创伤及可能并发症。根据血管直径不同,分别应用WALLGRAFT TM(BOSTON SCIENTIFIC)或JOMED TM(ABBOTT)支架血管。腔内治疗患者无围手术期严重并发症,但术后五年随访通畅率为57%(4/7),劣于开刀手术病例,提示目前支架血管还需要进一步改进和完善。3.2 头臂动脉瘤治疗策略选择: 颈动脉瘤大部分位于颈动脉分叉附近,该部位解剖较表浅,适于外科开刀手术。但如果瘤体位置过高靠近颅底或过低进入胸腔都会增加手术难度,此时腔内治疗可以充分发挥微创的优势。本组2例开刀手术,其中1例瘤体位置高达颅底,因暴露困难,故锯除部分下颌骨以便操作,由于远端颈内动脉难以重建,只能直接结扎。腔内治疗2例,1例为颈总动脉近端动脉瘤,如采用外科手术,需要开胸暴露,应用支架血管腔内修复则大大减少了手术创伤;另1例瘤体位置高达颅底,难以暴露,充分评估对侧脑循环代偿良好,应用弹簧圈栓塞瘤体两端颈动脉,避免了切除瘤体可能带来的副损伤。锁骨下动脉瘤位置相对深在,尤其近段锁骨下动脉位于胸骨后方,如采用外科手术大多需要开胸以便暴露,此时腔内治疗可以发挥其微创优势。本组3例行外科手术,1例开胸重建动脉,2例位于远端锁骨下动脉及近端腋动脉,直接切除瘤体后重建动脉。2例行腔内修复术,1例动脉瘤位于椎动脉以远右侧锁骨下动脉,应用WALLGRAFT TM(BOSTON SCIENTIFIC)支架血管行腔内修复,保留椎动脉;另外1例瘤体位于右侧锁骨下动脉近端,远端椎动脉已闭塞,近端无足够锚定区,应用WALLGRAFT TM(BOSTON SCIENTIFIC)支架血管自无名干释放,远端到达右侧颈总动脉,一并隔绝右侧锁骨下动脉及动脉瘤。开刀手术和腔内治疗血管移植物五年通畅率分别为67%(2/3)和50%(1/2,1例失访)。参考文献1. Varga ZA, Locke-Edmunds JC, Baird RN. A multicenter study of popliteal aneurysms. J Vasc Surg, 1994, 20:171–177. 2. Watelet J. Popliteal aneurysms. J Cardiovasc Surg (Torino), 2007 Jun, 48(3):263-5. Review. 3. Sapienza P, Mingoli A, Feldhaus RJ, et al. Femoral artery aneurysms: Long-term follow-up and results of surgical treatment. Cardiovasc Surg , 1996, 4:181–184.4. Leon LR Jr, Taylor Z, Psalms SB, et al. Degenerative aneurysms of the superficial femoral artery. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008 Mar, 35(3):332-40. Review.5. El-Sabrout R, Cooley DA. Extracranial carotid artery aneurysms: Texas Heart Institute experience. J Vasc Surg , 2000, 31:823. 6. Blanco E, Serrano FJ, Reina R, et al. Saccular aneurysms of the extracranial internal carotid artery. Experience and review of the literature. J Cardiovasc Surg (Torino), 2008 Feb, 49(1):73-8. Review.7. Ramsey J, Gallagher C, Meyerrose G. Proximal left subclavian artery aneurysms: a case report and review of the literature. Angiology, 2007 Jun-Jul, 58(3):367-71. Review.8. Criado E, Marston WA, Ligush J, et al. Endovascular repair of peripheral aneurysms, pseudoaneurysms, and arteriovenous fistulas. Ann Vasc Surg, 1997, 11:256. 第一作者:贾鑫,31岁,解放军总医院血管外科主治医师联系方式: 13366172228 E-MAIL: jiax2000@hotmail.com*郭伟, 通讯作者,解放军总医院血管外科科主任,主任医师,教授,博士生导师。E-MAIL: pla301dml@vip.sina.com
头臂动脉夹层逆行撕裂至主动脉的治疗贾鑫,郭伟,刘小平,尹太,熊江,张宏鹏,张国华,梁发启单位 解放军总医院血管外科 邮编100853摘要 目的 对头臂分支动脉夹层逆行撕裂至主动脉的罕见病例进行初步探讨。方法 近来收治并手术的3例患者,1例为特发性颈动脉夹层,2例为医源性锁骨下动脉夹层,均保守治疗无效而行手术,分别采用腔内治疗和外科旁路手术方法。结果 患者术后疼痛明显改善,术后随访复查CTA显示头臂动脉夹层稳定,假腔内血栓形成。讨论 对于累及主动脉的头臂动脉夹层,腔内治疗和开放手术都是可以采用的方法。关键词 动脉瘤;夹层;外科手术;腔内治疗中图分类号: 文献标识码:A 文章编号:The treatment of brachiocephelic artery dissection involving aortaJIA Xin,GUO Wei,LIU Xiao-ping,YIN Tai,ZHANG Hong-peng,ZHANG Guo-hua,LIANG Fa-qi Department of Vascular Surgery,PLA General Hospital,Beijing 100853,ChinaCorresponding author: Guo Wei Email:pla301dml@vip.sina.comAbstract Objective brachiocephlic artery dissection involving aorta is rare compared with aorta dissection. Three patients of brachiocephlic artery dissection were operated in our center and the experience was presented and related literature was reviewed. Methods one carotid dissection and two iatrogenic subclavicle artery dissection are included in this group. After medication therapy had failed, we tried endovascular repair and surgical bypass on these patients. Results all the patients felt pain relief after the procedures, and CT scans were performed during follow-up with satisfying results. Conclusion endovascular and suigical repair are both feasible approach for the treatment of brachiocephelic artery dissection involving aorta.Key words : aneurysm; dissection; surgical procedures; endovascular repair---------------------------[收稿日期] [修回日期][作者简介] 贾鑫,男,33岁,主治医师,硕士,研究方向:血管疾病的微创治疗E-mail:: jiax2000@hotmail.com[通讯作者] 郭伟,科主任,主任医师教授,博士生导师。 E-mail:pla301dml@vip.sina.com动脉夹层大多发生于主动脉,发生在头臂分支动脉(颈动脉和锁骨下动脉)的夹层则相对少见,一旦发生,夹层一般会顺血流方向朝远心端发展,很少会向近端逆行撕裂至主动脉[1-3],而文献中也少有相关的诊治经验交流。我中心自2005年至今收治3例头臂动脉夹层向近端累及主动脉的患者,本文回顾性总结分析该组病例的治疗体会,以期指导今后的治疗。资料和方法1 病例资料 病例1 男性,65岁,因慢性胸背部疼痛伴左侧肢体乏力3个月入院。行CTA检查,初步诊断为主动脉夹层,累及右侧颈总动脉分叉,右侧颈内动脉狭窄约80%,右侧颈外动脉通畅,左侧颈内动脉起始部重度狭窄约90%。主动脉夹层向下撕裂至双侧髂动脉,各内脏动脉均为真腔供血。病例2 女性,75岁,因冠脉造影术后胸部疼痛1个月入院。患者1个月前行冠状动脉造影,穿刺右侧肱动脉,造影过程中突发胸背部撕裂样疼痛,行主动脉造影检查,发现该患者为迷走右侧锁骨下动脉,其根部发自左侧降主动脉,右侧锁骨下动脉夹层形成,并逆行撕裂至主动脉。病例3 男性,70岁,因眩晕1年,诊断左侧锁骨下动脉闭塞,行介入治疗,自左侧肱动脉穿刺,导丝未能通过锁骨下动脉闭塞段,术中突发胸背部撕裂样疼痛,手术终止。术后行CTA提示主动脉夹层,第一破口位于左侧锁骨下动脉根部,近端逆行撕裂至主动脉。2 治疗策略选择 病例1入院拟诊为主动脉夹层累及右侧颈动脉,但术中造影未能发现主动脉夹层第一破口,后将造影导管引导至右侧颈总动脉分叉行低压造影,发现造影剂进入假腔并快速流入主动脉,应为颈总动脉夹层逆行撕裂至主动脉。患者右侧颈内动脉已经完全闭塞而颈外动脉通畅,左侧颈内动脉起始部重度狭窄,右侧大脑半球供血来自左侧大脑动脉。因此先于左侧颈内动脉置入7/4自膨式支架1枚(Precise)以保证大脑供血,后于右侧颈总动脉放置8/4支架型血管1枚(Wallgraft),远端到达右侧颈外动脉,完全封闭夹层第一破口。见图1 病例2为冠脉造影导致的医源性夹层,第一破口位于迷走右侧锁骨下动脉起始部,采用右侧肱动脉穿刺造影定位,然后股动脉穿刺应用8/4支架型血管1枚(Wallgraft),于右侧锁骨下动脉根部定位释放,成功封闭该处破口。见图2病例3也是医源性夹层,第一破口位于闭塞的左侧锁骨下动脉。采用开放手术,行腋-腋动脉人工血管旁路术,于椎动脉近端结扎左侧锁骨下动脉以封闭夹层破口。结果该组病例术中即时造影显示假腔封闭良好,无造影剂显影,术后患者主诉疼痛得到明显缓解,康复出院。随访分别为24、36和42个月,复查CTA显示两枚支架型血管及一条人工血管移植物均通畅,头臂动脉夹层真腔塑型良好,主动脉及头臂动脉假腔内血栓形成。讨论头臂动脉夹层病因目前尚不明确,一部分是自发性形成的,可能与动脉粥样硬化或炎症造成血管壁的薄弱有关;还有一部分是外因造成的,也包括医源性因素造成血管壁的破损[2-3]。本组病例1为颈总动脉夹层,无明确外伤史,可能为自发性夹层。病例2和病例3均为医源性因素造成的锁骨下动脉夹层,均为自肱动脉逆行穿刺介入时发生的,夹层逆向性撕裂达到主动脉。头臂动脉夹层一旦发生,首先应该进行保守治疗,严格控制血压和心率,并规范应用抗凝与抗血小板药物,以防止真腔内血栓形成。经过正规的保守治疗,大部分病例可以不再继续发展,预后良好[1-3]。有抗凝禁忌而无法行抗凝和抗血小板治疗,或保守治疗无效夹层进一步发展应手术治疗[2-3]。头臂分支动脉夹层的治疗有开放手术和腔内治疗两种方案。主动脉夹层腔内治疗的主要目的是封闭第一破口,减少假腔内压力,促进真腔重新塑型和假腔内血栓形成[4-6],同样的治疗思路也可应用于头臂动脉夹层。本组患者中病例1为特发性颈动脉夹层,颈内动脉完全闭塞,同侧大脑供血由颈外动脉通过侧枝供应。如果采用开放手术修复夹层,势必要阻断颈动脉,同侧大脑供血会受影响,则脑卒中风险也相应增加。而选择腔内治疗只需用1枚支架型血管覆盖夹层破口,操作更加便捷,无需阻断颈动脉血流,手术风险也大大降低。病例2病变血管为迷走动脉,根部起自降主动脉,如果采用开放手术,则需要开胸手术和体外循环,手术创伤很大。而选择腔内治疗同样只要一枚支架型血管,整个操作可以在局部麻醉下完成。病例3为腔内治疗失败导致的并发症,此时虽然采用介入栓塞锁骨下动脉等方法也可以治疗夹层,但无法同时解决椎动脉窃血的问题,采用开放手术行双侧腋动脉人工血管旁路术和病变锁骨下动脉近端结扎,一次性解决了锁骨下动脉夹层和椎动脉窃血两个问题。为确保准确定位夹层第一破口的位置, 需要术前CTA仔细评估,最可靠的方法是术中多角度旋转造影,使投照角度和破口呈切线位,可以清楚显示破口的位置及血流方向。还可以将造影导管放置在破口附近,行低压造影,从造影剂流向可以判断血流方向,从而区分假腔的入口和出口。参考文献[1] Goyal MS, Derdeyn CP. The diagnosis and management of supraaortic arterial dissections[J]. Curr Opin Neurol. 2009,22(1):80-89.[2] Redekop GJ. Extracranial carotid and vertebral artery dissection: a review[J]. Can J Neurol Sci. 2008,35(2):146-52.[3] Jensen MB, Chacon MR, Aleu A, et al. Cervicocerebral arterial dissection[J]. Neurologist. 2008,14(1):5-6.[4] 郭伟,盖鲁粤,刘小平,等.主动脉夹层腔内修复术的现状与评价[J].中国实用外科杂志,2005,25(4):208-210[5] 郭伟,盖鲁粤,刘小平,等.主动脉夹层腔内修复178例术后早期疗效分析[J].中华外科杂志,2005,43(14):921-925.[6] Dake MD , Kato N , Mitchell RS , et al. Endovascular stent-graftplacement for the treatment of acute aortic dissection[J]. N Engl J Med ,1999 ,340 (20) :1546-1552a b c图1 CT of preoperation and follow-up of case 1 病例1术前和术后CT随访a、dissection of right carotid artery b、dissection involving aorta arch c、CT of 12 month follow-up, both stents kept patent and thrombosis developed in the false lumen.图2 24 month follow-up CT of case 2 病例2 术后24个月CT随访Stentgraft in the aberrant subclavian artery kept patent字数2700,字符数4100
动脉瘤的定义是指动脉管壁永久性局限性扩张超过正常血管直径的50%。因此,如果精确定义腹主动脉瘤(Abdominal aortic aneurysm, AAA),需要计算同一个人正常腹主动脉和扩张动脉的比例,还需要根据年龄、性别、种族和体表面积等影响因素进行校正。通常情况下,腹主动脉直径超过3cm可以诊断AAA。1、发病率AAA的发生和很多流行病学因素有关,如年龄、性别、种族、家族史、吸烟等。高龄、男性、白种人、阳性家族史和长期吸烟者AAA发生率会相应增高。瑞典的Malma医院曾对所有住院期间死亡患者进行尸检,发现在50岁以上人群中AAA发病率随年龄增长逐渐增加,在80岁以上男性患者中发病率可以达到5.9%[1]。2、病因学动脉瘤发生的生物学机制很复杂,遗传易感性、动脉粥样硬化及各种蛋白酶等都被证明与其发生直接相关。各种病因最终都表现为主动脉中层的退行性变,继而在血流压力下扩张形成动脉瘤。2、1 遗传易感性多项研究表明,动脉瘤的发生与遗传密切相关。国外一项针对AAA患者长达9年的随访发现,15%AAA患者直系亲属中也发生各部位动脉瘤,而对照组里只有2%,P和心脑血管疾病。这都有力证明了动脉粥样硬化与动脉瘤的发生密不可分。2、3 各种蛋白酶的作用动脉瘤的一个显著组织学表现为中层弹力膜的退行性变,组织中胶原蛋白和弹性蛋白被相应的蛋白酶破坏;局部金属蛋白酶(MMP)增高,促使平滑肌细胞易位,导致血管中层结构破坏;局部巨噬细胞和细胞因子浓度升高,提示存在炎症反应。以上三点都可能导致动脉瘤壁破坏与扩张和动脉瘤形成。2、4 先天性动脉瘤一些先天性疾病常伴发主动脉中层囊性变,从而导致先天性动脉瘤形成。其中最多见的是马凡综合症(Marfan syndrome)。这是一种常染色体显性遗传疾病,临床表现为骨骼畸形、韧带松弛、晶状体脱垂、主动脉扩张及心脏瓣膜功能不全等。其他少见的先天性疾病还有Ehlers-Danlos 综合征等。尽管部分先天性疾病被证明是由单基因病变造成,但是大多数还是由多基因病变共同作用形成的。2、5 炎性AAA炎性AAA是一种特殊类型动脉瘤,外观上动脉瘤壁特别厚,呈发亮的白色,质硬,极易与腹腔内脏器(如输尿管、十二指肠)纤维化粘连。炎性AAA最早在1972年由Walker等描述。进一步的研究发现,与普通AAA相比,炎性动脉瘤瘤壁内巨噬细胞和细胞因子分布异常增多。因此目前普遍认为,炎性AAA是动脉瘤炎症的一种极端表现。流行病学研究表明,炎性AAA发病率占全部AAA的5%左右。在危险因素、治疗方案选择和预后等诸方面,炎性AAA和普通AAA均无明显差异。在临床表现上,炎性AAA更容易出现腰部或腹部疼痛等症状,而且一般伴有血沉增快。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性AAA的三联症。2、6 感染性AAA感染性AAA是一种很少见的疾病。近年来,随着抗生素的不断发展,其发生率更是不断降低。主动脉壁原发感染导致的动脉瘤很罕见,大部分感染性AAA是由继发感染引起。葡萄球菌和沙门氏菌是最常见的感染性AAA致病菌,而结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤发生。3、自然病程AAA的自然发展过程是瘤体逐渐增大和瘤腔内血液持续湍流而形成附壁血栓。因此,AAA最常见的并发症为:瘤体破裂、远端脏器栓塞和邻近脏器受压。3、1 AAA自然进程流行病学资料表明,当AAA直径小于4cm时,年增长在1mm到4mm左右;当瘤体直径在4cm到5cm时,年增长率在4mm到5mm左右;当瘤体直径超过5cm,年增长率就会大于5mm,而瘤体最终破裂率达到20%;如果瘤体直径大于6cm,瘤体的年增长率在7mm到8mm,瘤体最终破裂率也增加到40%。破裂性AAA的风险极高,死亡率高达90%[3]。因此,目前普遍公认,当AAA瘤体直径大于5cm时需要行手术治疗。而女性由于腹主动脉直径偏细,如果瘤体超过4.5cm就应该考虑手术治疗[4]。另外,如果AAA瘤体直径增长速度过快,大于前述的平均数值,也需要考虑尽早行手术治疗。AAA破裂的相关因素除瘤体直径外,还有高血压、慢性阻塞性肺病、长期吸烟、女性及阳性家族史等,都会增加AAA破裂的风险。3、2 髂总动脉瘤自然进程不伴发AAA的单独髂总动脉瘤很少见,因此关于这方面的流行病学资料很少。大约1/2到1/3的髂总动脉瘤为双侧发病,大部分患者在确诊时没有任何症状。髂总动脉瘤直径大于5cm时容易发生破裂,需要手术治疗。目前少有直径小于3cm的髂总动脉瘤发生破裂的报道。因此,一般认为,直径小于3cm的髂总动脉瘤只需密切监控、定期复查即可。3、3 AAA瘤体局部压迫或侵蚀AAA瘤体较大时,会压迫十二指肠引起进食困难等上消化道梗阻症状,严重时会侵破十二指肠形成十二指肠瘘,并导致消化道大出血,这是AAA最致命并发症之一。另外,AAA还可以压迫下腔静脉或肾静脉,甚至发生腹主动脉-下腔静脉、腹主动脉-肾静脉瘘,导致急性心力衰竭而死亡。4、 诊断4、1 有症状的AAA疼痛是AAA最常见的主诉,疼痛部位一般位于中腹部或腰背部,性质一般为钝痛,可持续数小时甚至数日。这种疼痛的特点是一般不会随体位或运动而改变,这一点和老年人常见的腰背部疼痛有所不同,需要鉴别。当疼痛突然加剧时,常预示着AAA即将发生破裂。动脉瘤破裂后血液常被局限于后腹膜,因此血压下降不会太快,可以发生双侧腹壁的淤斑(Grey-Turner sign),进一步蔓延至会阴部。瘤体还可能会破裂入腹腔,此时会伴有腹肌紧张,由于大量失血而发生低血压;瘤体破裂入十二指肠时会发生上消化道大出血,患者会因迅速发生的低血容量休克而死亡。4、2 无症状的AAA大多数的AAA都是无症状的,患者都是无意中发现腹部搏动性包块或在查体时发现的。由于AAA和周围动脉闭塞性疾病具有相同的高危因素,因此对这一类高危人群应该定期行主动脉及周围动脉检查,以实现早期发现和诊断,减少AAA破裂率和死亡率。4、3 体格检查对上述高危人群查体时,注意检查腹主动脉和周围动脉。如发现腹部有增宽的搏动性区域,应警惕AAA发生。一般来说,直径大于4cm的AAA大部分可以通过细致的查体发现,肥胖等因素可能会影响查体的敏感性。目前尚无循证医学证据证实查体会增加AAA破裂的风险。4、4 影像学检查4、4、1 彩色多普勒超声超声的特点是无创、费用低廉、无辐射,而且数据可靠。彩色多普勒超声已经广泛应用于AAA的筛査、术前评估和术后随访,其敏感性可以达到90%以上。但是,它的不足是对操作者依赖性强,探头不同切线会得到不同的数据,影响结果测量的客观性;对于位置较深的AAA和髂动脉瘤,由于肠道气体干扰,其诊断准确率也会有所下降。4、4、2 腹部X线平片相当一部分AAA是在进行腹部X线检查时发现的,影像表现为主动脉区域膨大的弧形钙化;也可以表现为腹部巨大的软组织影,使腰大肌轮廓显示不清,这些都提示AAA的存在。4、4、3 CT血管造影CT血管造影创伤小,费用低,可以准确测量AAA各项数据,已经基本替代经导管血管造影。特别是近年来出现的多探头CT,可以在更短的时间里得到更多的高质量图像,更进一步提高了CT诊断的准确率。目前在一些医学中心,CT血管造影已经逐渐成为AAA术前检查和术后随访的金标准。AAA术前CT评估内容包括:瘤体最大直径;瘤体和肾动脉的关系;肾动脉下正常主动脉(即瘤颈)的长度、直径及成角、钙化情况;髂动脉的直径及迂曲情况;还需要仔细分析有无血管变异,如副肾动脉、双下腔静脉或主动脉后左肾静脉等。所有这些数据都可以通过一次高质量的CT血管造影了解清楚。4、4、4 磁共振血管造影同CT血管造影相比,磁共振血管造影的优势是可以显示严重钙化的血管,而且造影剂用量小,对心脏和肾脏功能影响小。因此,对肾脏功能不全患者,磁共振血管造影是首选影像诊断手段。其缺点是扫描时间长,不适用于体内放置金属移植物及有幽闭恐惧症的患者,而且成像质量与CT相比尚有差距。5、保守治疗5、1 严密监测经过普查发现的AAA,如果瘤体直径小于4cm,建议每2年到3年进行一次彩色多普勒超声检查;如果瘤体直径大于4cm而不到5cm,需要严密监测,建议每年至少一次彩色多普勒超声或CT血管造影检查。一旦发现瘤体超过5cm,或监测期间瘤体增长速度过快,需要尽早手术治疗。5、2 药物治疗AAA确诊后,在观察期间,应该严格戒烟,同时注意控制血压和心率。研究发现,口服β受体阻滞剂可以降低动脉硬化引起的AAA的扩张速度,有效降低破裂率,减少围手术期不良心脏事件导致的死亡率,这是目前唯一证明有效的AAA保守治疗药物[5]。其原理可能是通过减慢心率,降低主动脉内压力,从而减少血流对主动脉壁的冲击,减慢动脉瘤扩张速度。6、 AAA开放手术最早的AAA切除、人造血管移植术起源于上世纪六十年代。经过四十余年的发展,不断演变成熟,已经成为经典手术之一。虽然,近年来EVAR发展迅猛,对开放手术的统治地位造成很大的冲击。但对于全身状况良好,可以耐受手术的低危险因素AAA患者,开放手术因其近期及远期效果确切,仍然是治疗的标准术式。6、1 切口选择经典的AAA开放手术切口选择腹部正中切开,逐层进入腹腔,打开后腹膜暴露AAA。也有人尝试左侧腹膜外切口入路,认为该入路适用于曾多次腹部手术,腹腔粘连重的患者。但目前还没有确切的循证医学证据表明两种切口入路在围手术期手术并发症及远期治疗效果上存在明显差异。6、2 术前评估AAA患者同时也是心血管疾病的高危人群,因此,手术前的心脏评估显得尤为重要。研究证明,AAA开放手术的围手术期死亡率与术前患者心脏功能明显相关,如果患者术前心脏功能差,死亡率会明显增加。因此术前需要详细心脏评估,进行心电图和心脏超声检查,必要时需要行冠脉造影检查以充分评估冠脉狭窄程度。除此以外,术前还应进行肺功能及肝肾功能的仔细评估。6、3 围手术期结果综合文献报道,AAA择期开放手术死亡率在2%到8%之间,各中心由于经验差别,结果有所不同。破裂性AAA手术死亡率则要高很多,各中心都在40%到70%之间[6-9]。患者年龄越高,围手术期死亡率越高;女性患者死亡率明显高于男性。术前患者的心脏功能、肺功能和肾脏功能都是影响围手术期死亡率的独立因素。6、4 长期生存率及并发症AAA择期手术5年生存率在60%到75%之间,10年生存率在40%-50%之间[10,11]。累及肾动脉的AAA由于需要行肾动脉移植,预后和长期生存率低于普通的肾动脉下AAA,5年生存率不到50%[12]。AAA开放手术并发症主要包括:吻合口出血、假性动脉瘤;结肠缺血;移植物闭塞;移植物感染,合并十二指肠瘘等,发生率在0.5%至5%之间不等。7、AAA腔内修复术(Endovascular aneurysm repair, EVAR)7、1 引言Parodi等最早采用经股动脉的AAA EVAR,尝试应用于不适宜进行开放手术的高危患者。随后的十年间,介入器材和相关手术技术得到迅猛发展和改进并不断成熟。由于EVAR避免了腹部长切口,因此大大减少了手术创伤;可以用区域阻滞麻醉或局部麻醉,尤其适用于合并严重心肺功能不全及其他高危因素的患者。由于EVAR的微创性,其适应症在一些国家和医学中心迅速扩大,甚至已经开始替代传统开放手术应用于低危险因素的AAA患者。目前EVAR应用的支架移植物都是把人造血管缝合固定于金属支架内部而制成,以防止人造血管发生扭曲和异位,保持稳定性。为适应主动脉分叉结构和增加支架血管的稳定性,目前的大多数支架移植物产品都采用模式化设计,主体和一侧髂支通过一侧股动脉置入,另一侧髂支通过对侧股动脉置入,定位对接。该术式实施的一个重要前提是肾动脉下方有足够长度的正常主动脉,可以作为支架的近段锚定区,以防止支架移植物向远端异位,并防止术后内漏的发生。7、2 术前评估AAA EVAR对患者全身状况影响小,只相当于中到低等外科手术创伤,其围手术期死亡率和并发症发生率都要明显低于传统开放手术。但术前仍然需要评估心脏功能,了解患者既往是否有急性心梗或心衰病史。同时还应该评估其他器官功能,尤其注意肾脏功能,防止术后造影剂肾病发生。7、3 围手术期结果有关比较AAA开放手术和EVAR围手术期死亡率的资料大多为非随机对照研究,这是因为选择EVAR的多为高危手术患者。尽管如此,EVAR后围手术期期死亡率只有不到3%,低于开放手术。另外,同开放手术相比,EVAR围手术期致命并发症发生率低,患者术后恢复快,ICU治疗时间和整体住院时间都大大缩短[13-16]。7、4 长期生存率和术后并发症AAA EVAR后患者的长期生存率很大程度上取决于术前的高危因素,综合文献报道,高危患者和普通患者EVAR后3年生存率差别明显,分别为68%和83%[16]。EVAR后并发症主要有内漏、支架移植物异位、扭转、移植物闭塞、感染等。有研究表明,术前AAA瘤体直径越大,术后内漏、支架异位及其他并发症发生率越高[17]。7、5 EVAR存在问题随着介入器材和技术不断改进,AAAEVAR已经日趋成熟,但该术式目前仍然存在一些问题,有待进一步发展和完善。7、5、1 血管解剖局限性:和传统开放手术相比,EVAR对血管解剖条件的要求更高。首先,要求肾动脉下至少需要1.5cm长的正常主动脉作为近端锚定区,即瘤颈至少要1.5cm长;同时,要求瘤颈直径小于或等于28mm,同时不能严重成角。另外,还要求髂外动脉及股动脉有足够直径,保证携带支架移植物的输送器可以通过。由于女性髂外动脉细,因此,由于输送途径差而放弃腔内治疗的女性比例大大高于男性,文献报道女性大约为17%,而男性只有2.1%[18]。7、5、2 内漏:内漏指AAAEVAR后被封闭的瘤腔内持续有血流进入,可以分为以下四型。I型内漏指由于近段或远端锚定区封闭失败导致血流进入瘤腔,一般瘤腔内压力高,容易导致瘤体破裂。一旦发现,需要通过在近端或远端加延长物来纠正。如仍有内漏,需要尽早中转开腹手术。II型内漏指通过分支动脉(如腰动脉、肠系膜下动脉等)返血进入瘤腔,发生率在40%左右。大多数可以随时间延长自行血栓形成而封闭瘤腔,也有人通过导管行选择性分支动脉栓塞。但是,目前的循证医学证据表明,II型内漏并不会增加瘤体近远期破裂的发生率。III型内漏指由于支架血管破损或扭曲造成接口处渗漏,一旦发生,也需要立即通过介入或手术纠正。IV型内漏指由于支架血管通透性高引起血液进入瘤腔,一般发生于支架血管置入后30天内。另外,有些患者在AAAEVAR后瘤腔持续增大,通过CT扫描未发现有明显内漏,有学者称其为内张力(endotension)。总之,正是由于内漏等不确切因素的存在,AAAEVAR后患者需要定期接受随访。随访间期一般为术后3、6、12月,以后每年一次。如果影像学资料发现瘤体进行性增大,需要行进一步检查以明确原因。7、5、3 支架移植物闭塞:早期的AAAEVAR后,支架移植物闭塞的发生率很高。发生闭塞的一个重要原因是移植物扭曲成角,后来有人发现用金属支架作为外支撑可以减少血管移植物的扭转,从而大大降低移植物血栓闭塞的发生率。7、5、4 瘤颈扩张:AAAEVAR后,近端锚定区的主动脉会随时间延长而进一步扩张,从而可以导致支架移植物向远端发生异位。目前在进行EVAR时,一般选择支架主体直径比近端瘤颈直径超出10%-20%,以适应将来主动脉的扩张,但即使如此,仍然无法完全避免支架移植物发生后期异位。